Skleroterapie

Skleroterapie je postup používaný k léčbě cév nebo malformací krevních cév (vaskulárních malformací) a také cév lymfatického systému. Do cév se vstříkne lék, který způsobí jejich zmenšení. Používá se u dětí a mladých dospělých s cévními nebo lymfatickými malformacemi. U dospělých se skleroterapie často používá k léčbě malých křečových žil a hemoroidů.

Skleroterapie je jednou z metod, spolu s chirurgickým zákrokem, radiofrekvenční a laserovou ablací, pro léčbu křečových žil a žilních malformací. Při ultrazvukem řízené skleróze se ultrazvuk používá k vizualizaci spodní žíly, aby lékař mohl podávat a sledovat injekci. Skleroterapie by měla být prováděna pod ultrazvukovým vedením poté, co byly diagnostikovány žilní abnormality duplexním ultrazvukem. Skleroterapie pod ultrazvukovým vedením a za použití mikropěnových sklerosanů byla prokázána jako účinná při kontrole refluxu ze safenofemorální a safenofolitické spojky. Někteří autoři se však domnívají, že skleroterapie není vhodná pro žíly s refluxem z větší nebo menší safenové spojky, nebo žíly s axiálním refluxem (nad koleny).

Skleroterapie se v léčbě křečových žil používá již více než 150 let. Stejně jako chirurgie křečových žil se za tu dobu vyvinuly i techniky skleroterapie. Nejnovějším vývojem v tomto vývoji jsou moderní techniky včetně ultrazvukového vedení a pěnové skleroterapie.

Goldman uvádí, že první hlášený pokus o sklerotizaci provedl D Zollikofer ve Švýcarsku v roce 1682, který vstříkl kyselinu do žíly, aby vyvolal vznik trombu. Debout i Cassaignaic uváděli úspěch v léčbě křečových žil vstříknutím chlorečnanu železitého v roce 1853. Desgranges v roce 1854 vyléčil 16 případů křečových žil vstříknutím jódu a taninu do žil. To bylo přibližně 12 let po pravděpodobném nástupu velkého odstraňování safenových žil v roce 1844 Madelungem. Obliba injekční sklerotizace rostla koncem 19. století a začátkem 20. století až do 30. let 20. století, kdy několik studií prokázalo vysokou míru recidivy. Se zlepšením chirurgických technik a anestetik v té době se stripping stal léčbou volby.

Práce na zdokonalení techniky a vývoji bezpečnějších účinnějších sklerosanů však pokračovaly i ve 40. a 50. letech 20. století. Zvláště důležitý byl vývoj tetradecylsulfátu sodného (STS) v roce 1946, což je produkt hojně používaný dodnes. George Fegan v 60. letech uvedl, že léčil skleroterapii u více než 13 000 pacientů, výrazně pokročil v technice tím, že se zaměřil spíše na fibrózu žíly než na trombózu, soustředil se na kontrolu významných bodů refluxu a zdůraznil význam stlačení léčené nohy. Tento postup se stal v té době lékařsky akceptovaným v kontinentální Evropě. V Anglii nebo ve Spojených státech však byl špatně pochopen nebo akceptován, což je situace, která přetrvává dodnes mezi některými částmi lékařské komunity.

Dalším významným vývojem ve vývoji skleroterapie byl nástup duplexní ultrasonografie v 80. letech a její začlenění do praxe skleroterapie později v tomto desetiletí. Knight byl raným zastáncem tohoto nového postupu a prezentoval ho na několika konferencích v Evropě a ve Spojených státech. Thibaultův článek byl prvním na toto téma, který byl publikován v recenzovaném časopise.

Práce Cabrery a Monfreauxe na využití pěnové skleroterapie spolu s Tessariho „třícestnou kohoutkovou metodou“ výroby pěny znamenaly další revoluci v léčbě větších křečových žil pomocí skleroterapie.

Podání injekce nežádoucích žil se sklerotickým roztokem způsobí, že se cílová žíla okamžitě zmenší a poté se během několika týdnů rozpustí, protože tělo léčenou žílu přirozeně vstřebává.

Skleroterapie je „zlatým standardem“ a je preferována před laserem pro eliminaci velkých pavoučích žil (telangiectasiae) a menších křečových žil nohou. Na rozdíl od laseru sklerotický roztok navíc uzavírá „krmné žíly“ pod kůží, které způsobují vznik pavoučích žil, čímž je méně pravděpodobné opakování pavoučích žil v ošetřované oblasti. Do abnormálních povrchových žil postižené nohy se aplikuje více injekcí zředěné sklerózy. Noha pacienta je pak stlačena buď punčochami nebo obvazy, které nosí obvykle po dobu 2 týdnů po ošetření. Pacientům se také doporučuje, aby během této doby pravidelně chodili. Běžnou praxí je, že pacient vyžaduje nejméně 2 léčebné sezení v odstupu několika týdnů, aby se výrazně zlepšil vzhled žil nohou.

Skleroterapie může být také provedena pomocí mikropěnových sklerosanty pod ultrazvukovým vedením k léčbě větších křečových žil, včetně větších a krátkých safenových žil.

Pěnová skleroterapie je technika, při které se pomocí injekční stříkačky vstřikují „pěnové sklerotické léky“ do cévy. Sklerosantní léky (tetropylsulfát sodný nebo polidokanol) se mísí se vzduchem nebo fyziologickým plynem (oxid uhličitý) ve stříkačce nebo pomocí mechanických pump. Tím se zvětšuje povrch léku. Pěnový sklerosanční lék je účinnější než kapalný při vyvolání sklerózy (ztluštění stěny cévy a utěsnění krevního oběhu), protože se nemísí s krví v cévě a ve skutečnosti ji vytlačuje, čímž se zabrání ředění léku a způsobí maximální sklerosanční účinek. Je proto užitečný pro delší a větší žíly. Odborníci na pěnovou skleroterapii vytvořili pro své injekce „zubní pastu“ jako hustou pěnu, která způsobila revoluci v nechirurgické léčbě křečových žil a žilních malformací, včetně syndromu Klippela Trenaunaye.

Studie Kantera a Thibaulta z roku 1996 uvádí 76% úspěšnost ve 24 měsících v léčbě safenofemorální junkce a velké neschopnosti safenových žil s STS 3% roztokem. Padbury a Benveniste zjistili, že ultrazvukem řízená skleroterapie byla účinná při kontrole refluxu v malé safenární žíle.

Cochrane Collaboration review lékařské literatury dospěl k závěru, že „důkazy podporují současné místo sklerotizace v moderní klinické praxi, která se obvykle omezuje na léčbu rekurentních křečových žil po chirurgických zákrocích a nitkových žilách“.

Druhý posudek Cochrane Collaboration srovnávající chirurgii se skleroterapií dospěl k závěru, že skleroterapie má větší přínos než chirurgie v krátkodobém horizontu, ale chirurgie má větší přínos v delším horizontu. Skleroterapie byla lepší než chirurgie, pokud jde o úspěšnost léčby, míru komplikací a náklady na jeden rok, ale chirurgie byla lepší po pěti letech. Důkazy však nebyly příliš kvalitní a je zapotřebí dalšího výzkumu.

Hodnocení zdravotnických technologií zjistilo, že skleroterapie poskytuje menší přínos než chirurgický zákrok, ale je pravděpodobné, že poskytuje malý přínos u křečových žil bez refluxu ze safenofemorální nebo safenofylické spojky. Studie nezkoumala relativní přínos chirurgického zákroku a skleroterapie u křečových žil s refluxem spojky.

Zasedání Evropského konsensu o pěnové sklerotizaci v roce 2003 dospělo k závěru, že „pěnová sklerotizace umožňuje kvalifikovanému praktickému lékaři léčit větší žíly včetně safenových kmenů“.

Mezi vzácné komplikace patří žilní tromboembolie, poruchy vidění, alergická reakce, tromboflebitida, nekróza kůže a hyperpigmentace.

Pokud se sklerosant správně aplikuje do žíly, nedochází k poškození okolní kůže, ale pokud se aplikuje mimo žílu, může dojít k nekróze a zjizvení tkáně. Nekróza kůže se objevuje u 0,2 až 1,2% injekcí skleroterapie, je kosmeticky „potenciálně devastující“, často nepředvídatelná a může trvat měsíce, než se zahojí. Vzácně se používá malé množství zředěného (<0,25%) tetradecylsulfátu sodného (STS), ale bylo pozorováno při použití vyšších koncentrací (3%). K bělení kůže často dochází, když se STS aplikuje do tepen (malých tepenných větví). Telangiektatická rohožka, nebo vznik drobných červených cév, je nepředvídatelná a obvykle musí být léčena opakovanou skleroterapií nebo laserem. .

Nedávná zpráva přisuzuje mrtvici ošetření pěnou , i když se jednalo o injekci nezvykle velkého množství pěny.