Transplantace ledvin

Dárcovská ledvina je obvykle umístěna níže než normální anatomické umístění.

První zdokumentovaná transplantace ledviny ve Spojených státech byla provedena 17. června 1950 na Ruth Tuckerové, 44leté ženě s polycystickým onemocněním ledvin, v Little Company of Mary Hospital v Evergreen Parku v Illinois. Ačkoli darovaná ledvina byla odmítnuta, protože v té době nebyla dostupná žádná imunosupresivní terapie – vývoj účinných antirejekčních léků byl až za několik let – zbývající nemocná ledvina Tuckerové začala opět fungovat a ona žila dalších pět let, než zemřela na nesouvisející onemocnění.[citace nutná] Poté byly úspěšné transplantace ledvin provedeny v roce 1954 v Bostonu a Paříži. Bostonská transplantace byla provedena mezi jednovaječnými dvojčaty, aby se odstranily veškeré problémy s imunitní reakcí. První transplantace ledvin ve Velké Británii se uskutečnila až v roce 1960, kdy Michael Woodruff provedl jednu mezi jednovaječnými dvojčaty v Edinburghu. Až do rutinního užívání léků k prevenci a léčbě akutní rejekce, zavedeného v roce 1964, se transplantace zemřelého dárce neprováděla. Ledvina byla nejsnadnějším orgánem k transplantaci: tkáňová typizace byla jednoduchá, orgán se dal relativně snadno vyjmout a implantovat, živí dárci mohli být použiti bez problémů a v případě selhání byla od 40. let k dispozici dialýza ledvin. Pro úspěch byla nezbytná tkáňová typizace: první pokusy v 50. letech na nemocných Brightovou chorobou byly velmi neúspěšné. V roce 1954 provedli v Brighamově nemocnici Dr. Joseph E. Murray a Dr. J. Hartwell Harrison první úspěšnou transplantaci ledvin na světě mezi geneticky identickými pacienty, za kterou Dr. Murray obdržel v roce 1990 Nobelovu cenu za medicínu. Dárce je stále naživu od roku 2005; příjemce zemřel osm let po transplantaci.

Hlavní bariéra transplantace orgánů mezi geneticky neidentickými pacienty spočívala v imunitním systému příjemce, který by transplantovanou ledvinu považoval za „ne-já“ a okamžitě nebo chronicky by ji odmítl. Mít tedy léky na potlačení imunitního systému bylo nezbytné. Potlačení imunitního systému jedince však vedle vedlejších účinků léků klade na tohoto jedince větší riziko infekce a rakoviny (zejména rakoviny kůže a lymfomu).

Základem většiny imunosupresivních režimů je prednisolon, kortikosteroid. Prednisolon potlačuje imunitní systém, ale jeho dlouhodobé užívání ve vysokých dávkách způsobuje množství vedlejších účinků, včetně nesnášenlivosti glukózy a cukrovky, přibývání na váze, osteoporózy, svalové slabosti, hypercholesterolémie a tvorby katarakty. Samotný Prednisolon obvykle nestačí k zabránění odmítnutí transplantované ledviny. Proto jsou zapotřebí jiná nesteroidní imunosupresiva, která také umožňují nižší dávky prednisolonu.

Indikací pro transplantaci ledvin je konečné stádium onemocnění ledvin (end-stage renal disease, ESRD), bez ohledu na primární příčinu. Ta je definována jako pokles rychlosti glomerulární filtrace (GFR) na 20-25% normálu. Mezi běžná onemocnění vedoucí k ESRD patří maligní hypertenze, infekce, diabetes mellitus a glomerulonefritida; genetické příčiny zahrnují polycystické onemocnění ledvin, řadu vrozených poruch metabolismu a autoimunitní onemocnění, jako je lupus a Goodpasturův syndrom. Diabetes je nejčastější příčinou transplantace ledvin, tvoří přibližně 25% pacientů v USA. Většina příjemců transplantátu ledvin je v době transplantace na nějaké formě dialýzy – hemodialýze, peritoneální dialýze nebo podobném procesu hemofiltrace. Jedinci s chronickým selháním ledvin, kteří mají k dispozici žijícího dárce, však mohou před nutností dialýzy podstoupit preventivní transplantaci.

Kontraindikace a požadavky

Kontraindikace zahrnují jak srdeční a plicní nedostatečnost, tak i onemocnění jater. Souběžné užívání tabáku a morbidní obezita patří také mezi indikátory, které pacienta vystavují vyššímu riziku chirurgických komplikací.

Požadavky na transplantaci ledviny se liší program od programu a stát od státu. Mnoho programů stanovuje omezení věku (např. osoba musí být mladší určitého věku, aby mohla být zapsána do pořadníku) a vyžaduje, aby člověk byl v dobrém zdravotním stavu (kromě onemocnění ledvin). Významná kardiovaskulární onemocnění, nevyléčitelná terminální infekční onemocnění a rakovina jsou často kritérii pro vyloučení transplantace. Kromě toho jsou kandidáti obvykle vyšetřováni, aby se zjistilo, zda budou vyhovovat jejich lékům, což je nezbytné pro přežití transplantace. Vyloučeni mohou být lidé s duševním onemocněním a/nebo významnými probíhajícími problémy se zneužíváním návykových látek.

HIV byl v jednu chvíli považován za úplnou kontraindikaci transplantace. Panovaly obavy, že imunosuprese u člověka s oslabeným imunitním systémem by měla za následek progresi onemocnění. Současné výzkumy však tuto obavu nepotvrzují; ve skutečnosti existují zjištění, že imunosupresivní léky a antiretrovirotika mohou synergicky působit tak, aby pomohly virové zátěži HIV/počtu CD4 buněk a zabránily aktivní rejekci.

Vzhledem k tomu, že léky zabraňující odmítnutí jsou tak účinné, nemusí být dárci geneticky podobní svému příjemci. Většina darovaných ledvin pochází od zemřelých dárců, nicméně využití žijících dárců ve Spojených státech je na vzestupu. V roce 2006 bylo 47% darovaných ledvin od žijících dárců. To se liší podle zemí: například pouze 3% ledvin transplantovaných během roku 2006 ve Španělsku pocházelo od žijících dárců.

Více než každé třetí dárcovství ve Spojeném království je nyní od živého dárce a téměř každé třetí dárcovství v Izraeli. Procento transplantací od žijících dárců se zvyšuje. Potenciální dárci jsou pečlivě hodnoceni z lékařských a psychologických důvodů. Tím je zajištěno, že dárce je způsobilý k operaci a nemá žádnou nemoc, která by znamenala nepřiměřené riziko nebo pravděpodobnost špatného výsledku pro dárce nebo příjemce. Psychologické hodnocení má zajistit, že dárce dá informovaný souhlas a není nucen. V zemích, kde je placení za orgány nezákonné, se mohou úřady také snažit zajistit, aby dárcovství nevyplynulo z finanční transakce. Ve Spojeném království zákon o lidských tkáních z roku 2004 nařizoval, že dárci musí prokázat rodinný nebo dlouhodobý vztah nebo trvalé přátelství, například poskytnutím svých společných fotografií rozložených po určitou dobu nebo rodného či svatebního listu. Čistě altruistické dárcovství cizím lidem nedávno přijal úřad pro lidské tkáně ve Velké Británii a v prosinci 2007 k tomu podle HTA dostali svolení pouze čtyři lidé. Rozhodnutí musí schválit komise, zatímco typické dárcovství založené na příbuzenském vztahu je vyžadováno pouze prostřednictvím výkonného orgánu. Existují dobré důkazy, že dárcovství ledvin není spojeno s dlouhodobým poškozením dárce.

V roce 2004 FDA schválila terapii Cedars-Sinai High Dose IVIG, která snižuje potřebu, aby žijící dárce měl stejnou krevní skupinu (kompatibilní s ABO) nebo dokonce shodu s tkání. Terapie snížila výskyt odmítnutí darované ledviny imunitním systémem příjemce u vysoce senzibilizovaných pacientů.

V roce 2009 byla v Johns Hopkins Medical Center odebrána zdravá ledvina přes vaginu dárkyně. Vaginální odběry slibují urychlení uzdravení a snížení jizev. První dárkyně byla vybrána, protože předtím prodělala hysterektomii. Extrakce byla provedena pomocí přirozené transluminální endoskopické operace otvoru, kdy je endoskop vložen otvorem, pak vnitřním řezem, takže nedochází k vnějším jizvám. Nedávný pokrok operace přístupu do jednoho portu vyžadující pouze jeden vstupní bod v pupku je dalším pokrokem s potenciálem pro častější použití.

V rozvojovém světě někteří lidé své orgány prodávají. Takoví lidé jsou často ve velké chudobě nebo jsou vykořisťováni prodavači. Lidé, kteří cestují, aby takové ledviny využili, někdy označovaní jako „transplantační turisté“, nejsou organizacemi, jako je americká Národní nadace pro ledviny, vnímáni příznivě. Tito pacienti mohou mít zvýšené komplikace kvůli špatné kontrole infekce a nižším lékařským a chirurgickým standardům. Jeden chirurg řekl, že obchod s orgány by mohl být ve Velké Británii legalizován, aby se takovému cestovnímu ruchu zabránilo, ale to Národní fond pro výzkum ledvin nepovažuje za odpověď na nedostatek dárců.

Zemřelé dárce lze rozdělit do dvou skupin:

I když mozkově mrtví (nebo „srdce bijící“) dárci jsou považováni za mrtvé, srdce dárce pokračuje v pumpování a udržování oběhu. To umožňuje chirurgům začít operovat, zatímco orgány jsou ještě perfuze. Během operace, aorta bude kanylace, po které dárcova krev bude nahrazena ledově chlazeným skladovacím roztokem, jako je UW (Viaspan), HTK, nebo Perfadex. V závislosti na tom, které orgány jsou transplantovány, může být použito více než jeden roztok současně. Vzhledem k teplotě roztoku, a protože velké množství studeného NaCl-roztoku jsou vylity přes orgány pro rychlé ochlazení, srdce přestane pumpovat.

Dárci „darování po srdeční smrti“ jsou pacienti, kteří nesplňují kritéria mozkové smrti, ale vzhledem k malé šanci na uzdravení se rozhodli prostřednictvím živé vůle nebo prostřednictvím rodiny podporu odebrat. Při tomto zákroku je léčba přerušena (mechanická ventilace je vypnuta). Po vyslovení doby smrti je pacient urychleně převezen na operační sál, kde jsou orgány odebrány. Skladovací roztok je proplachován orgány. Vzhledem k tomu, že krev již není v oběhu, je třeba zabránit srážení velkým množstvím antikoagulačních látek, jako je heparin. Je třeba dodržovat několik etických a procedurálních zásad; nejdůležitější je, aby se tým pro obnovu orgánů žádným způsobem nepodílel na péči o pacienta, dokud není prohlášena smrt.

Pokud není provedena plazmaferéza nebo IVIG, musí být dárce a příjemce kompatibilní s krevní skupinou ABO. V ideálním případě by také měli sdílet co nejvíce HLA a „minoritních antigenů“. To snižuje riziko odmítnutí transplantátu a potřebu další transplantace. Riziko odmítnutí může být dále sníženo, pokud příjemce není již senzibilizován na potenciální dárcovské HLA antigeny a pokud jsou hladiny imunosupresiv udržovány ve vhodném rozmezí. Ve Spojených státech až 17% všech zemřelých dárců transplantovaných ledvin nemá neshodu HLA. Shoda HLA je však relativně malým prediktorem výsledků transplantace. Ve skutečnosti jsou dnes žijící dárci, kteří nejsou příbuzní, téměř stejně běžní jako žijící (geneticky) příbuzní dárci.

V 80. letech byly vyvinuty experimentální protokoly pro ABO-inkompatibilní transplantace s využitím zvýšené imunosuprese a plazmaferézy. V průběhu 90. let byly tyto techniky zdokonalovány a byla publikována důležitá studie dlouhodobých výsledků v Japonsku (). Nyní řada programů po celém světě běžně provádí ABO-inkompatibilní transplantace.

Ve většině případů nejsou odstraněny špatně fungující stávající ledviny, protože se ukázalo, že to zvyšuje míru chirurgické nemocnosti. Proto je ledvina obvykle umístěna na jiném místě než původní ledvina, často v kyčelní kosti, takže je často nutné použít jiný krevní zásobení:

Transplantace ledviny-slinivky břišní

Občas je transplantována ledvina společně se slinivkou břišní. Děje se tak u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, u kterých je cukrovka způsobena destrukcí beta buněk slinivky břišní a u kterých cukrovka způsobila selhání ledvin (diabetickou nefropatii). Téměř vždy se jedná o transplantaci zemřelého dárce. Dosud bylo provedeno pouze několik transplantací pankreatu žijícího dárce (částečných). U jedinců s diabetem a selháním ledvin jsou výhody dřívější transplantace od žijícího dárce (pokud je k dispozici) daleko vyšší než rizika pokračující dialýzy, dokud není k dispozici kombinovaná ledvina a slinivka břišní od zemřelého dárce.[citace nutná] Pacient může buď dostat živou ledvinu následovanou později dárcovskou slinivkou břišní (PAK, nebo pankreas po ledvině) nebo kombinovanou ledvinu-slinivku břišní od dárce (SKP, simultánní ledvina-slinivka břišní).

Transplantace jen ostrůvkových buněk ze slinivky břišní je stále v experimentální fázi, ale vypadá slibně. To zahrnuje odebrání zemřelého dárce slinivky břišní, její rozklad a extrakci ostrůvkových buněk, které tvoří inzulín. Buňky jsou pak vstříknuty katetrem do příjemce a obvykle se usadí v játrech. Příjemce stále potřebuje brát imunosupresiva, aby se vyhnul odmítnutí, ale není nutná žádná operace. Většina lidí potřebuje dvě nebo tři takové injekce a mnoho z nich není úplně bez inzulínu.

Transplantační operace trvá v průměru pět hodin. Dárcovská ledvina bude umístěna do podbřišku a její cévy budou napojeny na tepny a žíly v těle příjemce. Po jejím dokončení bude krev opět umožněna průtoku ledvinou. Posledním krokem je napojení močovodu z dárcovské ledviny do močového měchýře. Ve většině případů začne ledvina brzy produkovat moč.

V závislosti na jeho kvalitě, nová ledvina obvykle začíná fungovat okamžitě. Žijící dárce ledviny normálně vyžadují 3-5 dny k dosažení normálních funkčních hladin, zatímco mrtvolné darování táhne tento interval na 7-15 dnů. Pobyt v nemocnici je typicky pro 4-7 dny. Pokud nastanou komplikace, další léky (diuretika) mohou být podávány na pomoc ledviny produkovat moč.

Imunosupresivní léky se používají k potlačení imunitního systému před odmítnutím dárcovské ledviny. Tyto léky se musí užívat po zbytek života pacienta. Nejběžnějším léčebným režimem je dnes koktejl takrolimu, mykofenolátu a prednisonu. Někteří pacienti mohou místo toho užívat cyklosporin, sirolimus nebo azathioprin. Cyklosporin, který byl poprvé objeven v 80. letech 20. století a je považován za průlomové imunosupresivum, paradoxně způsobuje nefrotoxicitu a může vést k iatrogennímu poškození nově transplantované ledviny. Hladiny v krvi musí být pečlivě sledovány a pokud se zdá, že pacient má klesající funkci ledvin, může být nezbytné provést biopsii, aby se zjistilo, zda je to způsobeno odmítnutím nebo intoxikací cyklosporinem.

Akutní rejekce nastává u 10-25% lidí po transplantaci během prvních šedesáti dnů.[citace nutná] Odmítnutí nemusí nutně znamenat ztrátu orgánu, ale může vyžadovat dodatečnou léčbu a úpravu medikace.

Průměrná životnost dárcovské ledviny je deset až patnáct let. Když transplantace selže, může se pacient rozhodnout pro druhou transplantaci a může se stát, že se bude muset na nějakou přechodnou dobu vrátit na dialýzu.

Transplantace ledvin je procedura, která prodlužuje život. Typický pacient se po transplantaci ledviny dožije o deset až patnáct let déle, než kdyby byl na dialýze. Získané roky života jsou u mladších pacientů delší, ale i 75letí příjemci (nejstarší skupina, pro kterou existují údaje) získají v průměru o čtyři roky více života. Lidé mají obecně více energie, méně omezenou stravu a méně komplikací při transplantaci ledviny, než když zůstávají na konvenční dialýze.

Zdá se, že některé studie naznačují, že čím déle je pacient před transplantací na dialýze, tím kratší dobu ledvina vydrží. Není jasné, proč k tomu dochází, ale podtrhuje to potřebu rychlého odeslání k transplantačnímu programu. V ideálním případě by měla být transplantace ledviny preventivní, tj. měla by proběhnout před tím, než pacient začne s dialýzou.

Nejméně čtyři profesionální sportovci se po transplantaci vrátili ke svému sportu: novozélandský ragbista Jonah Lomu, německo-chorvatský fotbalista Ivan Klasnić a basketbalisté NBA Sean Elliott a Alonzo Mourning.[citace nutná]

Kromě národnosti se míra transplantace liší podle rasy, pohlaví a příjmu. Studie provedená s pacienty, kteří zahajují dlouhodobou dialýzu, ukázala, že sociodemografické překážky transplantace ledvin se objevují ještě předtím, než jsou pacienti na transplantačním seznamu. Například různé skupiny vyjadřují jednoznačný zájem a kompletní předtransplantační vyšetření v různé míře. Předchozí snahy o vytvoření spravedlivé transplantační politiky se zaměřovaly na pacienty, kteří jsou v současnosti na čekací listině transplantace.

Hlavní překážkou pro přijetí jedinců do programu transplantace ledviny ve Spojených státech je nedostatečné pojištění. Příjemci transplantace musí užívat imunosupresivní antirejekční léky tak dlouho, dokud transplantovaná ledvina funguje. U běžných imunosupresiv Prograf, Cellcept a prednison stojí tyto léky 1500 amerických dolarů měsíčně. V roce 1999 Kongres schválil zákon, který omezuje Medicare v placení více než tři roky za tyto léky, pokud pacient není jinak nárok na Medicare. Transplantační programy nesmí transplantovat pacienta, pokud pacient nemá rozumný plán platit za léky po vypršení medicare, nicméně pacienti jsou téměř nikdy odmítnuti pouze z finančních důvodů. 50% pacientů s konečným stádiem onemocnění ledvin mají pouze Medicare pokrytí.

V březnu 2009 byl v Senátu, 565 a ve sněmovně, H.R. 1458, předložen návrh zákona, který prodlouží Medicare úhradu léků po dobu, po kterou má pacient funkční transplantaci. To znamená, že pacienti, kteří přišli o práci a pojištění, také nepřijdou o ledvinu a nebudou nuceni vrátit se na dialýzu. Dialýza v současné době spotřebuje 17 miliard dolarů ročně z prostředků Medicare a celková péče o tyto pacienty činí více než 10% celého rozpočtu Medicare.