Rh systém krevních skupin

Rh (Rhesus) systém krevních skupin (včetně Rh faktoru) je jedním z aktuálně 30 systémů krevních skupin u člověka. Je klinicky nejdůležitějším systémem krevních skupin po ABO. Rh systém krevních skupin se v současné době skládá z 50 definovaných antigenů krevních skupin, z nichž 5 antigenů D, C, c, E a e jsou nejdůležitější. Běžně používané termíny Rh faktor, Rh pozitivní a Rh negativní se vztahují pouze na D antigen. Kromě role v krevní transfuzi je Rh systém krevních skupin, zejména D antigen, relevantní příčinou hemolytického onemocnění novorozenců nebo erytroblastózy plodů, pro které je prevence klíčová.

Jedinec buď má, nebo nemá „Rhesus faktor“ na povrchu svých červených krvinek. Tento termín se striktně týká pouze imunogenního D antigenu systému Rh krevních skupin, nebo systému Rh krevních skupin. Stav je obvykle indikován Rh pozitivním (Rh+, má D antigen) nebo Rh negativním (Rh-, nemá D antigen) příponou k krevní skupině ABO. Jiné antigeny tohoto systému krevních skupin jsou však také klinicky relevantní. Tyto antigeny jsou uvedeny samostatně (viz níže: Rh nomenklatura). Na rozdíl od krevní skupiny ABO, imunizace proti Rh může obecně probíhat pouze prostřednictvím krevní transfuze nebo placentární expozice během těhotenství.

V roce 1939 zveřejnili dr. Philip Levine a Rufus Stetson v první kazuistice klinické důsledky neuznaného Rh faktoru, hemolytické transfuzní reakce a hemolytického onemocnění novorozence v jeho nejzávažnější formě. Bylo uznáno, že sérum hlášené ženy aglutinované červenými krvinkami asi 80% lidí, i když tehdy známé krevní skupiny, zejména ABO, byly shodné. Tomuto tehdy poprvé popsanému aglutininu nebylo dáno žádné jméno. V roce 1940 dr. Karl Landsteiner a Alexander S. Wiener ohlásili sérum, které také reagovalo s asi 85% různých lidských červených krvinek. Toto sérum bylo vyrobeno imunizací králíků červenými krvinkami z makaka rhesus. Antigen, který tuto imunizaci vyvolal, byl jimi označen jako Rh faktor, „aby naznačil, že k výrobě séra byla použita rhesus krev“.

Na základě sérologických podobností byl Rh faktor později použit také pro antigeny a anti-Rh pro protilátky, nalezené u lidí, jako dříve popsané Levinem a Stetsonem. Ačkoli rozdíly mezi těmito dvěma séry byly prokázány již v roce 1942 a jasně prokázány v roce 1963, byl již široce používaný termín „Rh“ zachován pro klinicky popsané lidské protilátky, které jsou odlišné od protilátek příbuzných opici Rhesus. Tento skutečný faktor nalezený u makaka rhesus byl na počest objevitelů zařazen do antigenového systému Landsteiner-Wiener (antigen LW, protilátka anti-LW). Bylo uznáno, že Rh faktor je jen jedním v systému různých antigenů. Na základě různých modelů genetické dědičnosti byly vyvinuty dvě různé terminologie; obě se stále používají (viz níže).

Klinický význam tohoto vysoce imunizujícího D antigenu (tj. Rh faktoru) byl brzy zřejmý. Některé klíčové kameny měly rozpoznat jeho význam pro krevní transfúzi včetně spolehlivých diagnostických testů a hemolytické onemocnění novorozence včetně výměnné transfúze a velmi důležité prevence pomocí screeningu a profylaxe.

Wienerův systém používal nomenklaturu Rh-Hr. Tento systém byl založen na teorii, že na jednom lokusu každého chromozomu byl jeden gen, z nichž každý přispíval k produkci více antigenů. V této teorii se předpokládá, že gen R1 dá vzniknout „krevním faktorům“ Rh0, rh’ a hr” (což odpovídá moderní nomenklatuře antigenů D, C a e) a gen r produkuje hr’ a hr” (což odpovídá moderní nomenklatuře antigenů c a e).

Pojmy obou teorií se používají zaměnitelně v krevním bankovnictví (např. Rho(D) znamená RhD pozitivní). Wienerova notace je složitější a těžkopádnější pro běžné použití. Protože je jednodušší vysvětlit, Fisherova-rasová teorie se začala více používat.

Testy DNA ukázaly, že obě teorie jsou částečně správné.[nutná citace] Ve skutečnosti existují dva propojené geny (RHCE a RHD), jeden s více specifiky a jeden s jedinou specificitou. Wienerův postulát, že gen může mít více specifik (čemuž mnozí původně nevěřili), se tedy ukázal jako správný. Na druhou stranu se Wienerova teorie, že existuje pouze jeden gen, ukázala jako nesprávná, stejně jako Fischerova-rasová teorie, že existují tři geny, a nikoli 2. Zápis CDE používaný v nomenklatuře Fisher-Race je někdy přeskupen na DCE, aby přesněji reprezentoval společné umístění kódování C a E na genu RhCE a usnadnil interpretaci.

Proteiny, které nesou antigeny Rh, jsou transmembránové proteiny, jejichž struktura naznačuje, že se jedná o iontové kanály. Hlavními antigeny jsou D, C, E, c a e, které jsou kódovány dvěma sousedními genovými lokusy, genem RHD, který kóduje protein RhD s antigenem D (a variantami) a genem RHCE, který kóduje protein RhCE s antigeny C, E, c a e (a variantami). Neexistuje žádný antigen d. Malá písmena „d“ označují absenci antigenu D (gen je obvykle odstraněn nebo jinak nefunkční).

Fenotypy Rh jsou snadno identifikovatelné identifikací přítomnosti nebo nepřítomnosti povrchových antigenů Rh. Jak je patrné z níže uvedené tabulky, většina fenotypů Rh může být produkována několika různými genotypy Rh. Přesný genotyp každého jedince může být identifikován pouze analýzou DNA. Pokud jde o léčbu pacienta, pouze fenotyp má obvykle nějaký klinický význam, aby se zajistilo, že pacient nebude vystaven antigenu, proti kterému si pravděpodobně vytvoří protilátky. Pravděpodobný genotyp lze spekulovat na základě statistického rozložení genotypů v místě původu pacienta.

† Údaje získané ze studie provedené v roce 1948 na vzorku 2000 lidí ve Spojeném království. Všimněte si, že haplotyp R0 je mnohem častější u lidí subsaharského afrického původu.

Hemolytické onemocnění novorozenců

Hemolytický stav nastává tehdy, když existuje inkompatibilita mezi krevními skupinami matky a plodu. Potenciální inkompatibilita nastává také tehdy, když je matka Rh negativní a otec pozitivní. Když je zjištěna jakákoliv inkompatibilita, dostane matka injekci ve 28. týdnu těhotenství a při narození, aby se zabránilo tvorbě protilátek vůči plodu. Tyto termíny nenaznačují, která specifická inkompatibilita antigenu s protilátkami je zahrnuta. Porucha plodu způsobená inkompatibilitou Rh D je známá jako erytroblastóza plodů.

Pokud je onemocnění způsobeno inkompatibilitou protilátek proti Rh D antigenu, nazývá se Rh D hemolytická choroba novorozence (často nazývaná Rhesusova choroba nebo Rh choroba pro krátkost). Zde může senzibilizace na Rh D antigeny (obvykle feto-mateřskou transfúzí během těhotenství) vést k tvorbě mateřských IgG protilátek proti D, které mohou procházet placentou. To je zvláště důležité u žen s D negativními v nebo mladších plodném věku, protože každé další těhotenství může být ovlivněno Rhesusovou D hemolytickou chorobou novorozence, pokud je dítě D pozitivní. Drtivé většině Rh choroby lze v moderní předporodní péči předcházet injekcemi IgG protilátek proti D (Rho(D) imunoglobulin). Výskyt Rhesusovy choroby je matematicky spojen s frekvencí D negativních jedinců v populaci, takže Rhesusova choroba je vzácná u východoasijců, Jihoameričanů a Afričanů, ale častější u kavkazanů.

Frekvence krevních typů Rh faktoru a genu RhD neg alely se liší v různých populacích.

Antigen D se dědí jako jeden gen (RHD) (na krátkém rameni prvního chromozomu, p36,13-p34,3) s různými alelami. I když je to velmi zjednodušené, můžeme si vzpomenout na alely, které jsou pro antigen D pozitivní nebo negativní. Gen kóduje RhD protein na membráně červených krvinek. D- jedinci, kterým chybí funkční gen RHD, neprodukují antigen D a mohou být imunizováni krví D+.

Epytopy dalších 4 nejběžnějších Rh antigenů, C, c, E a e, jsou exprimovány na velmi podobném RhCE proteinu, který je geneticky zakódován v RHCE genu. Bylo prokázáno, že RHD gen vznikl duplikací RHCE genu během vývoje primátů. Myši mají pouze jeden RH gen.

Údaje o homologii struktury naznačily, že produkt RHD genu, RhD protein, působí jako membránový transportní protein s nejistou specificitou (CO2 nebo NH3) a neznámou fyziologickou rolí. Trojrozměrná struktura příbuzného RHCG proteinu a biochemická analýza RhD proteinového komplexu ukazuje, že RhD protein je jednou ze tří podjednotek transportéru amoniaku. Tři nedávné studie uvedly ochranný účinek RhD-pozitivního fenotypu, zejména RhD heterozygozity, proti negativnímu účinku latentní toxoplazmózy na psychomotorickou výkonnost u infikovaných subjektů. RhD-negativní ve srovnání s RhD-pozitivními subjekty bez anamnestických titrů protilátek proti Toxoplazmě mají kratší reakční dobu v testech jednoduché reakční doby. A naopak RhD-negativní subjekty s anamnestickými titry (tj. s latentní toxoplazmózou) vykazovaly mnohem delší reakční dobu než jejich RhD-pozitivní protějšky. Zveřejněné údaje naznačovaly, že pouze ochrana RhD-pozitivních heterozygotů byla dlouhodobé povahy; ochrana RhD-pozitivních homozygotů se snižovala s délkou trvání infekce, zatímco výkonnost RhD-negativních homozygotů se snižovala bezprostředně po infekci.

Původ polymorfismu RHD

Původ polymorfismu RHD byl po dlouhou dobu evoluční záhadou . Před nástupem moderní medicíny byli nositelé vzácnější alely (např. RhD-negativní ženy v populaci RhD pozitivních nebo RhD-pozitivní muži v populaci RhD negativních) v nevýhodě, protože některé jejich děti (RhD-pozitivní děti narozené předimunizovaným RhD-negativním matkám) byly vystaveny vyššímu riziku úmrtí plodu nebo novorozence nebo zhoršení zdravotního stavu v důsledku hemolytického onemocnění. Bylo naznačeno, že vyšší tolerance RhD-pozitivních heterozygotů vůči Toxoplasma-indukovanému zhoršení reakčního času a Toxoplasma-indukované zvýšení rizika dopravní nehody by mohly vyvážit nevýhodu vzácnější alely a mohly by být zodpovědné jak za počáteční rozšíření RhD alely mezi RhD-negativní populací, tak za stabilní RhD polymorfismus ve většině lidských populací. Bylo také naznačeno, že rozdíly v prevalenci nákazy toxoplazmou mezi geografickými oblastmi (0–95 %) by také mohly vysvětlit nápadné rozdíly v četnosti RhD-negativních alel mezi populacemi. Podle některých parazitologů je možné, že lepší psychomotorická výkonnost RhD-negativních jedinců v populaci bez toxoplazmy by mohla být důvodem rozšíření „d alely“ (delece) v evropské populaci. Na rozdíl od situace v Africe a některých (ale ne všech) regionech Asie byl výskyt divokých koček (definitivních hostitelů toxoplasma gondii) na evropském území před příchodem kočky domácí velmi nízký.

V sérologických testech je D pozitivní krev snadno identifikovatelná. Jednotky, které jsou D negativní, jsou často přezkoušeny, aby se vyloučila slabší reakce. Dříve se to označovalo jako Du, které bylo nahrazeno. Podle definice je slabý D fenotyp charakterizován negativní reakcí s anti-D činidlem při okamžitém spinu (IS), negativní reakcí po inkubaci 37C a pozitivní reakcí ve fázi anti-humánního globulinu (AHG). Slabý D fenotyp se může objevit několika způsoby. V některých případech se tento fenotyp vyskytuje kvůli změněné povrchové bílkovině, která je častější u lidí evropského původu. Dědičná forma se také vyskytuje, nejčastěji u Afroameričanů, v důsledku oslabené formy R0 genu. Slabý D se může objevit také jako „C v trans“, kdy je C gen přítomen na opačném chromozomu než D gen (jako v kombinaci R0r“, nebo „Dce/dCe“). Testování je obtížné, protože použití různých anti-D činidel, zejména starších polyklonálních činidel, může přinést odlišné výsledky.

Praktickým důsledkem toho je, že lidé s tímto sub-fenotypem budou mít při darování krve produkt označený jako „D pozitivní“. Při příjmu krve jsou někdy označováni jako „D negativní“, i když je to předmětem určité debaty. Většina pacientů se „slabým D“ může dostat „D pozitivní“ krev bez komplikací. Je však důležité správně určit ty, které je třeba považovat za D+ nebo D-. To je důležité, protože většina krevních bank má omezený přísun „D negativní“ krve a správná transfuze je klinicky relevantní. V tomto ohledu genotypizace krevních skupin značně zjednodušila toto zjištění různých variant v systému Rh krevních skupin.

V současné době bylo v systému Rh skupin popsáno 50 antigenů, mezi zde popsanými jsou nejdůležitější antigeny D, C, c, E a e. S ostatními se setkáváme mnohem méně často nebo jsou zřídka klinicky významné. Každému je přiděleno číslo, i když nejvyšší přidělené číslo (CEST nebo RH57 podle terminologie ISBT) není přesným odrazem antigenů, se kterými se setkáváme, protože mnoho z nich (např. Rh38) bylo kombinováno, přeřazeno do jiných skupin nebo jinak odstraněno.

Aferéza  (plazmaferéza, krevní destičky, leukaferéza) – krevní transfuze – Coombsův test – křížová shoda – výměnná transfuze – International Society of Blood Transfusion – Intraoperative blood salvage – ISBT 128 – Transfuzní reakce

ABO – Chido-Rodgers – Colton – Cromer – Diego – Dombrock – Duffy – Gerbich – GIL – Hh – Ii – Indian – JMH – Kell (Xk) – Kidd – Knops – Landsteiner-Weiner – Lewis – Lutheran – MNS – OK – P – Raph – Rh – Scianna – T-Tn – Xg – Yt

Dárcovství krve – krevní náhražky – kryoprecipitát – krevní destičky – plazma – červené krvinky