SOAP poznámka

Poznámka SOAP (zkratka pro subjektivní, objektivní, hodnotící a plánovací) je metoda dokumentace používaná poskytovateli zdravotní péče k sepisování poznámek do karty pacienta, spolu s dalšími běžnými formáty, jako je přijímací zpráva. Dokumentování setkání pacienta v lékařské dokumentaci je nedílnou součástí pracovního postupu počínaje plánováním návštěv pacienta, přes sepisování poznámek až po vyúčtování lékařské péče. Poskytovatelé přednemocniční péče, jako jsou EMT, mohou používat stejný formát pro sdělování informací o pacientovi lékařům na pohotovosti.

Čtyři složky poznámky SOAP jsou subjektivní, objektivní, hodnotící a plánovací. Délka a zaměření každé složky poznámky SOAP se liší v závislosti na specializaci; například chirurgická poznámka SOAP bude pravděpodobně mnohem stručnější než lékařská poznámka SOAP a zaměří se na otázky, které se vztahují k pooperačnímu stavu.

Popisuje aktuální stav pacienta ve vyprávěcí formě. Historie nebo stav prožitých příznaků se zaznamenává vlastními slovy pacienta. Zahrnuje všechny relevantní i negativní příznaky při přezkoumání tělesných systémů. Zaznamenává se také anamnéza pacienta, chirurgická anamnéza, rodinná anamnéza, sociální anamnéza spolu s aktuálními léky a alergiemi. Jednou z metod získání těchto informací od pacienta je anamnéza VZORKU.

Pokud je to poprvé, co lékař navštěvuje pacienta, provede anamnézu současné nemoci nebo HPI. Pro strukturování této části poznámky můžete použít další mnemotechnické pomůcky: STARÉ CHARTY, jako v tom, co byste našli, kdybyste se podívali na pacientovu „starou kartu“.

Nástup Umístění Trvání CHaraktér (ostrý, tupý, atd.) Zmírňující/zesilující faktory Záření Časový průběh (každé ráno, celý den, atd.) Příznaky spojené

Je rychlé shrnutí pacienta s hlavními příznaky/diagnózou včetně diferenciální diagnózy, seznam dalších možných diagnóz obvykle v pořadí od nejpravděpodobnější po nejméně pravděpodobnou. Při použití v lékařské zprávě zaměřené na problémy jsou příslušná čísla problémů nebo nadpisy zařazeny do podnadpisů v hodnocení.

To je to, co poskytovatel zdravotní péče bude dělat, aby se léčit obavy pacienta. To by mělo řešit každou položku diferenciální diagnózy. Poznámka o tom, co bylo projednáno nebo doporučeno s pacientem, stejně jako časování pro další přezkoumání nebo sledování může být také zahrnuty.

Často jsou sekce Assessment a Plan seskupeny dohromady.

Následuje velmi hrubý příklad pro pacienta vyšetřovaného po apendektomii. Tento příklad připomíná chirurgickou SOAP poznámku; lékařské poznámky bývají podrobnější, zejména v subjektivní a objektivní části.

Schimelpfenig, Tod (2006). NOLS Wilderness Medicine, Mechanicsburg, PA: National Outdoor Leadership School a Stackpole Books.