Postperfuzní syndrom

Postperfúzní syndrom, také známý jako „pumphead“, je konstelace neurokognitivních poruch připisovaných kardiopulmonálnímu bypassu (CPB) během srdeční operace. Příznaky postperfúzního syndromu jsou subtilní a zahrnují poruchy spojené s pozorností, soustředěním, krátkodobou pamětí, jemnou motorickou funkcí a rychlostí mentálních a motorických reakcí. Studie prokázaly vysoký výskyt neurokognitivního deficitu brzy po operaci, ale deficity jsou často přechodné bez trvalého neurologického poškození.

Studie Newmana a kol. z Duke University Medical Center publikovaná v New England Journal of Medicine (NEJM) ukázala zvýšený výskyt kognitivního poklesu po operaci koronárního arteriálního bypassu (CABG); a to jak bezprostředně (53 procent při propuštění z nemocnice), tak v průběhu času (36 procent po šesti týdnech, 24 procent po šesti měsících a 42 procent po pěti letech). Tato studie ukazuje souvislost neurokognitivního poklesu s CABG, ale neprokazuje příčinnou souvislost; studie postrádá kontrolní skupinu a je považována za důkaz úrovně II-3. Rovněž statistický výpočet kognitivního poklesu byl prokázán jako nejméně spolehlivý vzhledem k praktickým účinkům, chybě měření a regresi k průměrným jevům .

Následné studie srovnávaly „on-pump“ CABG s „off-pump“ bypassem koronárních tepen (OPCAB) – v podstatě zavedly kontroly pro srovnání výskytu neurokognitivního poklesu CABG s použitím CPB a bez něj. Malá studie (60 pacientů celkem, 30 v každé léčebné větvi) od Zamvara a kol. prokázala neurokognitivní poruchu jak 1 týden, tak 10 týdnů po operaci. Větší studie (281 pacientů celkem) od Van Dijka a kol. prokázala, že operace CABG bez kardiopulmonálního bypassu zlepšila kognitivní výsledky 3 měsíce po zákroku, ale účinky byly omezené a po 12 měsících se staly zanedbatelnými. Studie od Van Dijka dále neprokázala žádný rozdíl mezi skupinou s „on-pump“ a skupinou s „off-pump“ v kvalitě života, četnosti cévních mozkových příhod nebo úmrtnosti ze všech příčin po 3 a 12 měsících. Studie od Jensona a kol. publikovaná v časopise Circulation nezjistila žádný významný rozdíl ve výskytu kognitivních dysfunkcí 3 měsíce po OPCAB ani po klasickém „on-pump“ CABG.

Vzhledem k výše uvedeným důkazům je vysoký výskyt neurokognitivního deficitu po bypassové operaci, ale deficity jsou přechodné bez trvalého neurologického poškození. Řízená „on-pump“ versus „off-pump“ kardiochirurgie byla studována pouze v prostředí CABG a nemusí být nutně generalizovatelná na jiné typy kardiochirurgie. Nedávný pokrok v transatheteru a perkutánní náhradě chlopně může brzy umožnit srovnání jiných typů kardiochirurgie s a bez CPB.

Neurokognitivní deficit jako následek cévního onemocnění

Studie McKhanna a kol. srovnávala neurokognitivní výsledek u lidí s ischemickou chorobou srdeční (CAD) s kontrolami zdravými na srdce (lidé bez kardiálních rizikových faktorů). Lidé s ischemickou chorobou srdeční byli dále rozděleni na léčbu pomocí CABG, OPCAB a nechirurgickou léčbu. Všechny tři skupiny s ischemickou chorobou srdeční vykazovaly na počátku významně nižší výsledky než kontrolní skupiny zdravých na srdci. U všech skupin došlo ke zlepšení o 3 měsíce a došlo k minimálním intrasubjektivním změnám od 3 do 12 měsíců. Nebyl pozorován konzistentní rozdíl mezi pacienty s ischemickou chorobou srdeční a pacienty mimo pumpu. Autoři dospěli k závěru, že pacienti s dlouhodobým onemocněním koronárních tepen mají před operací určitý stupeň kognitivní dysfunkce sekundární k cerebrovaskulárnímu onemocnění; není prokázáno, že by se kognitivní test pacientů po operaci bypassu lišil od podobných kontrolních skupin s ischemickou chorobou srdeční v průběhu 12měsíčního období sledování. Související studie Selnese a kol. dospěla k závěru, že pacienti s bypassem koronární tepny se neliší od srovnatelné nechirurgické kontrolní skupiny s onemocněním koronárních tepen 1 nebo 3 roky po vstupním vyšetření. Toto zjištění naznačuje, že pozdní kognitivní pokles po bypassu koronární tepny dříve hlášený Newmanem a kol. nemusí být specifický pro použití kardiopulmonálního bypassu, ale může se objevit i u pacientů s podobnými rizikovými faktory pro kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění.

Lékaři mají teorii, že syndrom je způsoben drobnými troskami a vzduchovými bublinami (microemboli), které vstupují do mozku přes kardiopulmonální bypass. Chirurgové se snaží minimalizovat čas strávený na bypassu, aby snížili pooperační deficity; studie ukázaly, že zvýšená doba bypassu je spojena se zvýšeným výskytem a závažností postperfuzního syndromu[nutná citace] a úmrtností. Není jasné, jak by prodloužení doby bypassu vedlo k takovému zvýšení, pokud preexistující kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění jsou hlavními příčinnými mechanismy postperfuzního syndromu. [nutná citace]

Postperfuzní syndrom vzbudil jistou veřejnou proslulost po koronárních bypassech bývalého amerického prezidenta Billa Clintona a viceprezidenta Dicka Cheneyho. National Enquirer spekuloval, že Clinton utrpěl trvalé oslabující poškození mozku; použil výše diskutovaný článek NEJM, aby zajistil věrohodnost tvrzení.