Münchausenův syndrom podle proxy

Münchausenův syndrom v zastoupení (MSbP nebo MBP) je faktitní porucha, popisující vzorec chování, ve kterém pečovatel záměrně přehání, vymýšlí si a/nebo vyvolává fyzické, psychické, behaviorální a/nebo psychické problémy u těch, kteří jsou v jeho péči. Zdravotničtí odborníci ve Velké Británii raději používají termín Fabricated or Induced Illness (FII). S podvodem v jádru je toto chování nepolapitelná, potenciálně smrtící a často nepochopená forma zneužívání dětí nebo lékařského zanedbávání, kterou bylo obtížné definovat, odhalit a potvrdit.

Název „Münchausenův syndrom v zastoupení“ je odvozen od Münchausenova syndromu, ale je důležité odlišit jedno od druhého, protože popisují velmi odlišné (ale příbuzné) stavy. Lidé s Münchausenovým syndromem mají hlubokou potřebu převzít nemocnou roli a přehánějí stížnosti, falšují testy a/nebo si sami způsobují nemoci. Pachatelé MSbP jsou naproti tomu ochotni naplnit svou potřebu pozitivní pozornosti tím, že ublíží svému vlastnímu dítěti, a tím převezmou nemocnou roli v zastoupení. Občas jsou také schopni převzít hrdinskou roli a získat ještě více pozitivní pozornosti tím, že se tváří, že se o své dítě starají a „zachraňují“.

Münchausenův syndrom v zastoupení vyvolal od svého počátečního popisu na konci 70. let mnoho zmatků a kontroverzí v lékařských a mentálních komunitách. Stále neexistuje jednoznačná shoda mezi odborníky ohledně samotné definice tohoto stavu; někteří považují MSbP za duševní poruchu, jiní za urážlivé chování. Dokonce i název zůstává nevyjasněný – „Münchausenův syndrom v zastoupení“ je nejběžnější laický termín, ale řada alternativních názvů byla buď použita nebo navržena. Ve Spojených státech je vedoucí alternativou factitious disorder v zastoupení (FDP nebo FDbP), zatímco ve Spojeném království je známá jako Fabricated nebo Induced Illness by Carers (FII).

MSbP také vyvolala mnoho ostrých kontroverzí v komunitách právních a sociálních služeb. V hrstce vysoce sledovaných případů bylo prohlášeno, že matky, které měly více dětí, umírají na syndrom náhlého úmrtí kojenců. Na základě svědectví znalce MSbP byly souzeny za vraždu, odsouzeny a několik let vězněny. Toto svědectví bylo později obžalováno z velezrady, což vedlo k osvobození těchto obžalovaných.

U Münchausenova syndromu v zastoupení dospělý pečovatel buď způsobí dítěti nemoc tím, že si vymyslí příznaky, nebo dítěti skutečně způsobí újmu, aby si získal pozornost poskytovatelů lékařských služeb a dalších osob. Aby pečovatel zachoval lékařský vztah, systematicky překrucuje příznaky, vymýšlí si příznaky, manipuluje s laboratorními testy nebo dítěti dokonce úmyslně ubližuje (např. otravou, udušením, infekcí, fyzickým zraněním). Studie prokázaly úmrtnost mezi 6 a 10% obětí MSbP, což z něj činí možná nejsmrtelnější formu zneužívání dětí.

Studie zveřejněná v roce 2003 zkoumala 451 zdokumentovaných případů MSbP. Průměrný věk obětí v době diagnózy byl 4 roky; něco málo přes polovinu obětí bylo ve věku 24 měsíců nebo mladších a 75% obětí bylo mladších šesti let. Průměrná doba trvání od nástupu příznaků do diagnózy byla 22 měsíců. Šest procent obětí bylo mrtvých, většinou na apnoe (běžný důsledek dušení) nebo anorexii, a 7% utrpělo dlouhodobé nebo trvalé zranění. Přibližně polovina obětí má sourozence; 25% známých sourozenců bylo mrtvých a 61% sourozenců mělo příznaky podobné jako oběť nebo jinak podezřelé. Matka oběti byla pachatelem v 76,5% případů, otec v 6,7%.

Ve výše uvedené studii se u většiny obětí vyskytly přibližně tři zdravotní problémy v nějaké kombinaci ze 103 různých hlášených příznaků. Nejčastěji hlášenými problémy jsou apnoe (26,8% případů), anorexie / problémy s příjmem potravy (24,6% případů), průjem (20%), záchvaty (17,5%), cyanóza (modrá kůže) (11,7%), chování (10,4%), astma (9,5%), alergie (9,3%) a horečky (8,6%). Mezi další příznaky patří neprospívání, zvracení, krvácení, vyrážka a infekce.  Mnohé z těchto příznaků lze snadno předstírat, protože jsou subjektivní. Například zprávy, že „moje dítě mělo včera v noci horečku“, nelze prokázat ani vyvrátit. Počet a rozmanitost prezentovaných příznaků přispívá k obtížnosti dosažení správné diagnózy MSbP.

Primárním rozlišovacím znakem, který odlišuje MSbP od „typického“ fyzického zneužívání dětí, je stupeň úkladné přípravy. Zatímco většina fyzického zneužívání zahrnuje výpady proti dítěti v reakci na určité chování (např. pláč, noční pomočování, rozlévání jídla), útoky na oběť MSbP bývají nevyprovokované a plánované.

Unikátní pro tuto formu zneužívání je také role, kterou poskytovatelé zdravotní péče hrají tím, že zneužívání aktivně, byť neúmyslně, umožňují. Reakcí na obavy a požadavky pachatelů jsou zdravotníci manipulováni do partnerství špatného zacházení s dětmi. Zpochybňující případy, které se vzpírají jednoduchým lékařským vysvětlením, mohou poskytovatele zdravotní péče přimět k marné snaze o neobvyklé nebo vzácné diagnózy, čímž se dítěti a násilníkovi přidělí ještě více času. I bez pobízení se mohou zdravotníci snadno nechat svést k předepisování diagnostických testů a terapií, které jsou v nejlepším případě nepohodlné a nákladné a v nejhorším případě mohou dítěti ublížit. Pokud se místo toho zdravotník brání objednání dalších testů, léků, zákroků, operací nebo specialistů, násilník MSbP způsobí, že se lékařský systém jeví jako nedbalý, když odmítne pomoci chudému nemocnému dítěti a jeho nezištnému rodiči. Podobně jako u osob s Münchausenovým syndromem je známo, že pachatelé MSbP často mění poskytovatele zdravotní péče, dokud nenajdou takového, který je ochoten uspokojit jejich úroveň potřeby; tato praxe je známá jako „nakupování u lékaře“ nebo „poskakování v nemocnici“.

Münchausen by Proxy může mít také mnoho dlouhodobých emocionálních dopadů na dítě. Dětské oběti se dozvědí, že se jim s největší pravděpodobností dostane pozitivní mateřské pozornosti, po které touží, když hrají nemocnou roli před poskytovateli zdravotní péče. Mnoho kazuistik popisuje oběti MSbP, které vyrostou v pacienty s Münchausenovým syndromem nebo pokračují ve vzorci zneužívání MSbP u vlastních dětí. Hledání osobního uspokojení prostřednictvím nemoci se tak může stát celoživotní a vícegenerační poruchou.

Bylo naznačeno[kým?], že tato forma špatného zacházení je poháněna nejen pozorností, které se dítěti a rodiči/pečovateli dostává kvůli diagnostickým testům, které musí být provedeny, ale také uspokojením z toho, že jsou schopni oklamat jedince, o kterých se násilník domnívá, že jsou důležitější nebo mocnější než on sám.[citace nutná]

Pojmenován podle německého šlechtice barona Münchhausena, "Münchausenův syndrom" byl poprvé popsán R.

Lékařská komunita byla zpočátku k existenci MSbP skeptická, ale postupně získala přijetí jako uznávaný stav. V odborné literatuře je dnes více než 2000 případů MSbP. Zprávy pocházejí z rozvojových zemí, které zahrnují mimo jiné Srí Lanku, Nigérii a Omán.

Termín „Prášilův syndrom v zastoupení“ je stále hojně používán a v literatuře vyvolal mnoho zmatků. Termín není oficiálně uznán v nejnovějším Diagnostickém a statistickém manuálu (DSM), který vydala Americká psychiatrická asociace a který používá označení faktitious disorder by proxy (FDP nebo FDbP), a uvádí ho jako navrhovanou poruchu.

Původně se označení vztahovalo pouze na škodlivou lékařskou péči a bylo rozšířeno na případy, kdy jediná škoda vznikla zanedbáním lékařské péče, nedodržením předpisů nebo dokonce zásahem do vzdělávání.

Přetrvávající nedostatek shody vedl k velkému zmatku v terminologii a MSbP dostalo mnoho jmen na různých místech a v různých časech. Částečný seznam alternativních jmen, která byla použita nebo navržena (s přibližnými daty), zahrnuje následující:

Jedna studie ukázala, že v 93 procentech případů MSbP je zneužívající matkou nebo jinou opatrovnicí či pečovatelkou. Převahu pachatele u žen lze připsat socializačním vzorcům, které motivují ženy, aby hledaly sympatie a pomoc druhých, a prevalenci žen jako primární pečovatelky v rámci takových vzorců. Neuropsychologické testování pachatelů ukázalo buď normální výsledky, nebo nespecifické abnormality.

MSbP může být také přisuzována jinému převládajícímu socializačnímu vzorci, který staví ženy do role primární pečovatelky. Existuje psychodynamický model tohoto druhu zneužívání matky.

MSbP může být rozšířenější u rodičů osob s poruchou učení nebo mentální nezpůsobilostí a jako takový by zdánlivý pacient mohl být ve skutečnosti dospělý.

Otcové a další pečovatelé mužského pohlaví byli pachateli pouze v 7% zkoumaných případů. Pokud se na zneužívání aktivně nepodílejí, jsou otcové nebo mužští opatrovníci obětí MSbP často popisováni jako odtažití, citově neangažovaní a bezmocní. Tito muži hrají v MSbP pasivní roli tím, že často nejsou doma a zřídka navštěvují hospitalizované dítě. Obvykle vehementně popírají možnost zneužívání, a to i tváří v tvář nezvratným důkazům nebo prosbám jejich dítěte o pomoc.

Celkově je u dětí mužského a ženského pohlaví stejně pravděpodobné, že se stanou obětí MSbP. V několika málo případech, kdy je pachatelem otec, je však třikrát pravděpodobnější, že obětí bude muž.

Bylo prokázáno, že diagnózy Münchausenova syndromu v zastoupení jsou často nepravdivé nebo vysoce sporné.

V průběhu 90. let a na počátku 21. století byl Meadow znalcem v několika případech vražd, které se týkaly MSbP/FII. Dr. Meadow byl za svou práci pro ochranu dětí pasován na rytíře, i když později byla jeho pověst a následně i důvěryhodnost MSbP vážně poškozena, když bylo zrušeno několik rozsudků za vraždu dětí, ve kterých vystupoval jako znalec. Matky v těchto případech byly neprávem odsouzeny za vraždu dvou nebo více svých dětí a již byly uvězněny až na šest let.

Stěžejním případem byla kauza Sally Clarkové. Clarková byla právnička neprávem odsouzená v roce 1999 za vraždu svých dvou malých synů, převážně na základě Meadowiných důkazů. Jako odborný svědek obžaloby Meadowová tvrdila, že pravděpodobnost dvou nevysvětlených úmrtí kojenců v jedné rodině byla jedna ku 73 milionům. Toto číslo bylo rozhodující pro poslání Clarkové do vězení, ale bylo ostře zpochybněno Královskou statistickou společností, která napsala lordu kancléři stížnost. Následně bylo prokázáno, že jakmile byly vzaty v úvahu další faktory (např. genetické nebo environmentální), skutečná pravděpodobnost byla mnohem větší, tj. byla podstatně vyšší pravděpodobnost dvou úmrtí jako náhodného výskytu, než Meadowová tvrdila během procesu. Tyto šance se ve skutečnosti pohybují od minima 1:8500 až po 1:200. Později vyšlo najevo, že existovaly jasné důkazy o infekci Staphylococcus aureus, která se rozšířila až do mozkomíšního moku dítěte. Paní Clarková byla propuštěna v lednu 2003 poté, co tři soudci zrušili její odsouzení u odvolacího soudu v Londýně,ale trpěla katastrofickým traumatem z této zkušenosti, později zemřela na otravu alkoholem. Meadow byla zapojena jako svědek obžaloby do tří dalších významných případů, které vedly k uvěznění matek a následnému očištění z protiprávního jednání – těch Trupti Patelové, Angely Canningsové a Donny Anthonyové.

V roce 2003 lord Howe, mluvčí opozice pro zdraví, obvinil profesora z toho, že vymyslel „teorii bez vědy“ a odmítl předložit jakýkoli skutečný důkaz, který by prokázal, že Münchausenův syndrom v zastoupení skutečně existuje. Je důležité rozlišovat mezi aktem ublížení dítěti, který lze snadno ověřit, a motivem, který je mnohem těžší ověřit a který se MSbP snaží vysvětlit. Například pečovatel může chtít dítěti ublížit jen ze zlého úmyslu a pak se ho pokusit utajit jako nemoc, aby se vyhnul odhalení zneužití, spíše než aby přitáhl pozornost a sympatie.

Rozlišení je často klíčové v trestním řízení, v němž musí státní zástupce prokázat skutek i duševní prvek zakládající trestný čin, aby prokázal vinu. Ve většině právních jurisdikcí může lékař podat znalecké svědectví o tom, zda bylo dítěti ubližováno, ale nemůže spekulovat o motivu pečovatele. FII pouze odkazuje na skutečnost, že nemoc je vyvolána nebo vykonstruována a neomezuje motivy takových činů výslovně na potřebu pečovatele věnovat pozornost a/nebo sympatie.

Celkem bylo přezkoumáno kolem 250 případů, které vyústily v odsouzení, v nichž byl Meadow odborným svědkem, a to s několika málo změnami. Meadow byl vyšetřován britskou Všeobecnou lékařskou radou kvůli důkazům, které poskytl v procesu se Sally Clarkovou. V červenci 2005 prohlásila Všeobecná lékařská rada Meadowa vinným z „vážného profesního pochybení“ a byl vyškrtnut z lékařského registru za to, že poskytl „chybné“ a „zavádějící“ důkazy. Soudce Vrchního soudu pan soudce Collins v odvolacím řízení řekl, že přísnost jeho trestu „se blíží iracionálnímu“ a zrušil ho.

Collinsův rozsudek nastoluje důležité body týkající se odpovědnosti znalců – jeho názor je, že postoupení GMC poraženou stranou je nepřijatelnou hrozbou a že pouze soud by měl rozhodnout, zda jsou jeho svědci vážně nedostačující a odkázat je na jejich profesní orgány.

Kromě kontroverzí kolem znalců se ve forenzní literatuře objevil článek, který podrobně rozebíral právní případy zahrnující kontroverze kolem podezřelého z vraždy. Článek přináší stručný přehled výzkumů a trestních případů týkajících se Münchausenova syndromu podle Proxy, ve kterých byly vrahy psychopatické matky a pečovatelky. Stručně také popisuje důležitost shromažďování dat o chování, včetně pozorování rodičů, kteří spáchali trestný čin. Článek odkazuje na práci Southalla, Plunketta, Bankse, Falkova a Samuelse z roku 1997, ve které byly použity skryté videorekordéry ke sledování nemocničních pokojů podezřelých obětí MSbP. Ve 30 z 39 případů byl rodič pozorován, jak úmyslně dusí své dítě; ve dvou případech byl viděn, jak se pokouší otrávit dítě; v dalším matka úmyslně zlomila své tříměsíční dceři ruku. Při dalším vyšetřování mělo těchto 39 pacientů ve věku od 1 měsíce do 3 let 41 sourozenců; 12 z nich zemřelo náhle a nečekaně. Použití skrytého videozáznamu, i když je zjevně velmi účinné, vyvolává v některých jurisdikcích polemiku ohledně práv na soukromí.

Právní status v Austrálii a Velké Británii

Ve většině právních jurisdikcí smějí lékaři vypovídat pouze v souvislosti s tím, zda je dítěti ubližováno. Nesmějí vypovídat v souvislosti s motivem. Austrálie a Spojené království vytvořily právní precedens, že MSbP neexistuje jako medicínsko-právní subjekt.

V odvolacím řízení v červnu 2004 Nejvyšší soud Queenslandu v Austrálii uvedl:

Vzhledem k tomu, že termín factitious disorder (Prášilův syndrom) v zastoupení je pouze popisem chování, nikoli psychiatricky identifikovatelné nemoci nebo stavu, netýká se organizovaného nebo uznávaného spolehlivého souboru poznatků nebo zkušeností. Důkazy doktora Reddana byly nepřípustné.

Diagnóza lékařů Pincuse, Witherse a O'Loughlinové, podle níž navrhovatelka úmyslně způsobila svým jednáním a nepravdivým hlášením příznaků faktitózní poruchy (Münchausenův syndrom) v zastoupení svým jednáním zbytečnou léčbu svým dětem, není diagnózou uznaného zdravotního stavu, poruchy nebo syndromu. Pouze ji zařazuje do lékařského termínu používaného pro kategorii osob vykazujících takové chování. V tomto smyslu jejich posudky nebyly znaleckým důkazem, protože se týkaly záležitostí, o nichž mohli rozhodovat běžní porotci na základě důkazů. Zásadní otázka, zda navrhovatelka uvedla nebo si vymyslela nepravdivé příznaky nebo jednala tak, že úmyslně způsobila zbytečné lékařské zákroky, jimiž zranila své děti, byla věcí rozhodnutí poroty. Důkazy lékařů Pincuse, Witherse a O'Loughlinové, podle nichž navrhovatelka vykazovala chování faktitózní poruchy (Münchausenův syndrom v zastoupení), měly být vyloučeny.

Zásady práva a důsledky pro právní procesy, které lze z těchto zjištění vyvodit, jsou následující:

Rozsudek ve věci Queensland byl přijat do anglického práva u High Court of Justice panem soudcem Ryderem. Ve svých konečných závěrech týkajících se Factitious Disorder Ryder uvádí, že:

Zvážil jsem a uctivě přijímám výrok Nejvyššího soudu Queenslandu ve věci R v. LM [2004] QCA 192 v odstavcích 62 a 66. Plně zohledňuji trestní právo a zahraniční jurisdikční kontexty tohoto rozhodnutí, ale jsem přesvědčen následujícím argumentem na jeho povrchu, že je platný pro anglické právo dokazování, jak je aplikováno na řízení pro děti.Výrazy "Münchausenův syndrom v zastoupení" a "faktitious (and induced) disease (by proxy)" jsou označení na ochranu dětí, která jsou pouze popisem řady chování, nikoliv pediatrické, psychiatrické nebo psychologické nemoci, která je identifikovatelná. Pojmy se nevztahují na organizovaný nebo všeobecně uznávaný soubor znalostí nebo zkušeností, který identifikoval zdravotní nemoc (tj. nemoc nebo stav) a neexistují žádná mezinárodně uznávaná lékařská kritéria pro použití obou označení.Ve skutečnosti má použití označení naznačovat, že v konkrétním případě existují materiály, které jsou náchylné k analýze pediatry a ke skutkovým zjištěním soudu týkajícím se výmyslů, nadsázky, minimalizace nebo opomenutí v hlášení příznaků a důkazů o poškození jednáním, opomenutím nebo sugescí (indukcí). Tam, kde takové skutečnosti existují, může kontext a hodnocení poskytnout vhled do stupně rizika, kterému může dítě čelit a soudu bude pravděpodobně v tomto aspektu nápomocen psychiatrický a/nebo psychologický znalecký posudek.Vše výše uvedené by mělo být samozřejmé a v každém případě je již nějakou dobu zavedenou výukou předních pediatrů, psychiatrů a psychologů. Tím není minimalizace povahy a rozsahu odborné debaty o této problematice, která zůstává významná, ani minimalizace extrémní povahy rizika, které je identifikováno v malém počtu případů.Za těchto okolností je důkaz o existenci MSBP nebo FII v každém jednotlivém případě stejně pravděpodobný jako důkaz pouhé tendence, která by byla ve fázi zjišťování skutečností nepřípustná (viz výše uvedené Re CB a JB). Za sebe bych nálepku MSBP odkázal do učebnic dějepisu a jakkoli může být FII zřejmě užitečná pro odborníka na ochranu dětí, varoval bych před jejím použitím jinak než jako faktický popis řady incidentů nebo chování, které by pak měly být přesně popsány (a i tehdy pouze v rukou pediatra nebo psychiatra/psychologa). Nemohu příliš zdůrazňovat, že můj závěr nelze použít jako důvod k opětovnému otevření mnoha případů, kdy byla zjištěna fakta proti pečovateli a k chování tohoto pečovatele byla připojena nálepka MSBP nebo FII. Před čím se snažím varovat, je použití nálepky jako náhražky faktické analýzy a posouzení rizik.

Marc Feldman ve své knize Playing Sick (2004) poznamenává, že mezi americkými, a dokonce i australskými soudy byla taková zjištění v menšině. Pediatři a další lékaři se spojili, aby se postavili proti omezení pro odborníky na zneužívání dětí, jejichž práce zahrnuje odhalování FII. V dubnovém čísle časopisu Pediatrics z roku 2007 je Meadow výslovně zmíněn jako jedinec, který byl nevhodně pomlouván.

Münchausenův syndrom v zastoupení zahrnující domácí mazlíčky

Lékařská literatura popisuje podmnožinu pečovatelů o MSbP, kde proxy je spíše domácí mazlíček než jiná osoba. Tyto případy jsou označeny jako Münchausenův syndrom podle proxy: pet (MSbP:P). V těchto případech majitelé domácích mazlíčků odpovídají pečovatelům v tradičních prezentacích MSbP zahrnujících lidské proxy. Dosud nebyl proveden rozsáhlý průzkum existující literatury a neobjevily se žádné spekulace o tom, jak úzce MSbP:P sleduje lidský MSbP.

Tento článek je označen od září 2012.

Wendi Michelle Scottová, matka obviněná z ublížení svému dítěti.

Kniha Sickened: The Memoir of a Munchausen by Proxy Childhood od Julie Gregory popisuje její život, kdy vyrůstala s matkou trpící Münchausenem od Proxy, která ji brala k různým lékařům, učila ji chovat se nemocněji, než byla, přeháněla své symptomy a požadovala stále invazivnější procedury k diagnostice Gregoryho vynucených imaginárních nemocí.

V americkém filmu Yes Man vystupuje kapela Münchausen by Proxy, ve které hraje hlavní vokalistku Zooey Deschanelová.

Film Šestý smysl z roku 1999 zobrazuje Münchausenův syndrom v zastoupení během scény, ve které je macecha zachycena na videu, jak přidává do jídla své nemocné dcery čistič podlahy.

Děj japonského J-hororu z roku 2003 Jeden zmeškaný hovor se točí kolem starší sestry s případem Münchausenova syndromu v zastoupení.

V epizodě „The Calusari“ z Akt X agentka Scullyová zpočátku věří, že jedna z postav vyvolává u jejího vnuka nemoc a v zastoupení odkazuje na Münchausenův syndrom.

Román Stephena Kinga To, matka Eddieho Kaspbraka šikanovala, aby věřil, že má těžký případ astmatu, a používala Münchausenův syndrom v zastoupení, aby se o ni Eddie mohl dál starat.

Román Lisy Gardnerové Chyť mě: Charlie Grantová, hlavní hrdinka, byla v dětství zneužívána svou matkou, která měla Münchausena od Proxy, dokud se nebránila a nebyla svěřena do péče své tety, zatímco její matka byla odvezena do psychiatrické léčebny.