Hormonální substituční léčba

Hormonální substituční terapie (HRT) je systém lékařské léčby perimenopauzálních a postmenopauzálních žen, založený na předpokladu, že může zabránit nepohodlí a zdravotním problémům způsobeným snížením cirkulujících estrogenních hormonů. Léčba zahrnuje řadu léků určených k umělému zvýšení hladiny hormonů. Hlavními typy hormonů jsou estrogeny, progesteron nebo progestiny a někdy testosteron.

Hormonální substituční terapii používají také transsexuálové nebo transsexuálové, aby jim pomohli dosáhnout sekundárních pohlavních znaků jejich požadovaného pohlaví. Viz Hormonální substituční terapie (trans). Podává se také některým intersexuálním lidem (v závislosti na přesné intersexuální podmínce), a to buď od dětství, aby se potvrdilo pohlaví, které jim bylo přiděleno, nebo později, pokud se toto přidělení pohlaví ukázalo jako nesprávné.

Hormonální substituční terapie je dostupná v různých formách. Obecně poskytuje nízké dávky jednoho nebo více estrogenů a často také poskytuje buď progesteron nebo chemický analog, zvaný progestin. Může být také zahrnut testosteron. U žen, které prodělaly hysterektomii, se obvykle podává estrogenová sloučenina bez progesteronu, což je terapie označovaná jako estrogenová terapie bez námitek. Hormonální substituční terapie může být ve formě tablet, krémů nebo mastí. Dávkování se často mění cyklicky, estrogeny se užívají denně a progesteron nebo progestiny se užívají asi dva týdny každý měsíc; metoda se nazývá sekvenčně kombinovaná hormonální substituční terapie nebo scHRT. Alternativní metoda, konstantní dávkování s oběma typy hormonů užívaných denně, se nazývá kontinuální kombinovaná hormonální substituční terapie nebo ccHRT. Někdy se přidává androgen, obecně testosteron, který pomáhá snižovat osteoporózu a léčit sníženou energii a sexuální touhu (libido) po menopauze.

Hormonální substituční terapie je vnímána buď jako krátkodobá úleva (často jeden nebo dva roky, obvykle méně než pět) od příznaků menopauzy (návaly horka, nepravidelná menstruace, redistribuce tuků atd.), nebo jako dlouhodobější léčba ke snížení rizika osteopenie vedoucí k osteoporóze.

Historicky nejčastěji předepisovanými formami hormonální substituční terapie jsou patentované směsi. Tyto kombinace se skládají spíše z koňských estrogenů než z bioidentických lidských estrogenů a upřednostňují použití progestinů před lidskou formou progesteronu. S postupem času stále větší počet studií ukázal, že s těmito kombinacemi progestinů a koňských estrogenů jsou spojena určitá rizika.

Kromě několika studií financovaných americkým Národním zdravotním ústavem (U.S. National Institutes of Health) byla drtivá většina výzkumu hormonální suplementace financována výrobci a používala jejich produkty kombinující progestiny a ekvinní estrogeny. Bioidentické formy lidského estrogenu a progesteronu byly zkoumány jen velmi málo. Toto rozlišení je důležité, protože nepříznivé biologické účinky xenoestrogenů a progestinů odhalené studiemi nemusí nutně zobecňovat na suplementaci lidskými formami estrogenu a progesteronu. Například pilotní studie uvedená v JAMA. 2004;292:1581-1587, Vol. 292 No. 13, October 6, 2004 by Smith, Heckbert, et al. found clinical evidence that the adverse effects from oral conjugated equine estrogens were in fact not generalizable to the other estrogen compound tested in the same study. Konjugovaný ekvinní estrogen, ale ne esterifikovaný estrogen, byl spojován se zvýšeným žilním trombotickým rizikem. The study found that users of esterified estrogen had no increase in venous thrombotic risk, in sharp contrast to the users of equine estrogens.

Studie zjišťující nepříznivé účinky estrogenů a progestinů koní na zdraví byly často nepřesně uváděny jako odhalující účinky „estrogenu“ a „progesteronu“. Je důležité mít tuto obvyklou nepřesnost na paměti při přezkoumávání zpráv v tisku. Převážná většina studií, které zjistily nepříznivé účinky na zdraví, byly studie estrogenů a progestinů koní, které byly nicméně nekriticky uváděny v médiích jako studie estrogenu nebo progesteronu.

Je stále jasnější, že perorální podávání progestinu a koňských estrogenových pilulek může zvýšit řadu rizik, včetně rizika zhoršení stávajících problémů s játry nebo žlučníkem a nebezpečných krevních sraženin. Dlouhodobé užívání koňských estrogenů pravděpodobně také zvyšuje riziko rakoviny prsu. U žen s dělohou může léčba koňskými estrogeny, bez progesteronu, také zvýšit riziko rakoviny dělohy. Tato kombinace může také ovlivnit hladinu triglyceridů v krvi, a tak může zvýšit riziko kardiovaskulárních problémů. Ačkoli se kdysi všeobecně mělo za to, že hormonální substituční terapie s progestiny a koňskými estrogeny podporuje u žen kardiovaskulární zdraví, 4. února 2004 vydala Americká srdeční asociace pokyny, které uvádějí, že by již neměla být považována za látku zvyšující zdraví srdce nebo snižující riziko kardiovaskulárních onemocnění.

Vzhledem k rizikům a možným problémům progestinů a estrogenů koní byla vyvinuta řada alternativních terapií, včetně změn životního stylu, nehormonální lékové terapie a bioidentické hormonální substituce. Pro snížení rizika osteoporózy bez hormonů byly vyzkoušeny dietní změny, které zvyšují vstřebávání vápníku, cvičení a léky, jako jsou bifosfáty, selektivní modulátory estrogenových receptorů nebo kalcitonin. S tím, jak jsou rizika estrogenů a progestinů koní stále zřejmější, zesílil zájem o použití hormonální substituční terapie, která obsahuje přirozeně se vyskytující lidské estrogeny estradiol a estriol, stejně jako bioidentický lidský progesteron a někdy testosteron. Tato metoda hormonální substituční terapie se často nazývá bioidentická hormonální substituční terapie (BHRT). BHRT se často dodává lokálním podáním krému nebo gelového roztoku hormonů do kůže, čímž se snižují obavy z účinků na játra. Příznivá pozornost věnovaná BHRT zahrnovala zprávy o pozitivních osobních zkušenostech celebrit, jako jsou Suzanne Somersová, Robin Strasserová, Patti LaBelleová nebo Valerie Harperová.

Výsledky studií WHI hormonální substituční terapie

Spory týkající se hormonální substituční terapie (HRT) z velké části vyplývají ze studie Women's Health Initiative, která vyšla v roce 2002 . Sledovala celkem 166,08 žen ve věku 50 až 79 let (průměrný věk = 63 při příjmu ve studii). Jedno rameno sledovalo pacientky po dobu 5,2 roku, které byly buď na kombinaci progestinů a estrogenů koní (8506 žen), nebo na placebu (8102 žen). Studie WHI zjistila, že naměřená rizika této kombinace převyšují její naměřené přínosy (viz tabulka níže). Výsledky byly bohužel téměř všeobecně mylně uváděny jako rizika a problémy spojené s HRT obecně, spíše než se specifickou patentovanou kombinací progestinů a estrogenů koní, která byla skutečně zkoumána.

Změna počtu událostí 10 000 žen v jednom roce

Není jasné, do jaké míry by měly být výsledky studie „Progestin plus Estrogen“ (výše) aplikovány na ženy, které začínají s hormonální substituční terapií v mladém věku. U žen ve věku 50-59 let byla v této studii pozorována tendence ke snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění (relativní riziko = 0,56, 95% CI 0,30-1,03) a nebylo pozorováno statisticky významné zvýšení srážlivosti krve (relativní riziko cévní mozkové příhody = 1,08, 95% CI 0,57-2,04). Bez výzkumu s bioidentickým estrogenem a progesteronem neexistuje žádný spolehlivý základ pro posouzení, zda jsou výsledky této studie relevantní pro jiné formy estrogenní substituční terapie, jako je lokálně podávaný estradiol a estriol. Výsledky z jiných studií naznačují, že při perorálním podání estrogenů u koní dochází ke změně funkce jater a zvyšuje se riziko krevních sraženin . Výsledky klinické studie WHI „Estrogen Alone“ naznačují, že syntetický progestin použitý ve studii „Estrogen-plus-Progestin“ byl příčinou zvýšeného rizika karcinomu prsu spíše než estrogeny koní. V klinické studii „Estrogen Alone“ byl pozorován trend ke snížení rizika karcinomu prsu (relativní riziko = 0,77, 95% CI 0,59-1,01). V nedávno zveřejněné aktualizaci studie WHI došli vědci k závěru, že užívání hormonální substituční terapie samotným estrogenem riziko karcinomu prsu nezvyšuje. Hormonální substituční terapie samotným estrogenem se doporučuje pouze ženám, které prodělaly předchozí hysterektomii.