Neurofibromatóza typu II

Neurofibromatóza typu II (nebo „MISME syndrom“, pro „Vícečetné dědičné Schwannomy, Meningiomy a Ependymomy“) je dědičné onemocnění. Hlavním projevem onemocnění je vznik symetrických, nemaligních mozkových nádorů v oblasti kraniálního nervu VIII, což je sluchový nerv, který přenáší smyslové informace z vnitřního ucha do mozku. Většina lidí s tímto onemocněním má také problémy s očima. NF II je způsoben mutacemi genu, který pravděpodobně ovlivňuje formu a pohyb buněk. Hlavní léčba spočívá v neurochirurgickém odstranění nádorů a chirurgické léčbě očních lézí. Neexistuje žádná léčba základní poruchy buněčné funkce způsobené genetickou mutací.

Incidence, způsob přenosu, epidemiologie

NF II je dědičná porucha s autozomálně dominantním způsobem přenosu. Výskyt onemocnění je přibližně 1 z 35 000. Je známo široké klinické spektrum, ale u všech kontrolovaných pacientů byla zjištěna stejná mutace genu na chromozomu 22. Existuje podezření, že statisticky je jedna polovina případů dědičná a jedna polovina je výsledkem nových, de novo mutací.

Patogeneze, molekulární biologie a patofyziologické vztahy

Tzv. akustický neurom NF II je ve skutečnosti Schwannom nervu vestibularis. Špatný termín se používá navzdory lepším poznatkům v celé vědecké a lékařské literatuře. Vestibulární Schwannomy rostou pomalu u vnitřního vstupu do vnitřního zvukovodu (meatus acousticus internus). Odvozují se z nervových pouzder horní části nervu vestibularis v oblasti mezi centrálním a periferním myelinem (Obersteiner-Redlich-Zone) v oblasti porus acousticus, 1 cm od mozkového kmene.

Genotyp-fenotyp-korelace

Mnoho pacientů s NF II bylo zařazeno do studií, které byly navrženy tak, aby porovnávaly typ onemocnění a progresi s přesným určením přidružené mutace. Cílem takových srovnání genotypu a fenotypu je určit, zda specifické mutace způsobují příslušné kombinace příznaků. To by bylo mimořádně cenné pro predikci progrese onemocnění a plánování terapie i v dětském věku. Výsledky těchto studií jsou následující:

Tyto výsledky naznačují, že pravděpodobně jiné faktory (Životní prostředí, jiné mutace) určí klinický výsledek.

Klinické spektrum onemocnění je široké. Jinými slovy, u lidí s NF II se může rozvinout široká škála odlišných problémů.

„Prezentující příznaky“ (prvotní obava, která přivádí pacienta k lékaři) léze nervu vestibulocochlearis v důsledku nádoru v oblasti cerebello-pontinového úhlu jsou následující: ztráta sluchu (98%), tinnitus (70%), dysequilibrium (67%), bolest hlavy (32%), necitlivost obličeje a slabost (29% a 10%).

"Klinické příznaky" (změny, které nejsou pacientem hodnoceny a které může lékař zjistit při klinickém vyšetření) léze v diskusi jsou: abnormální reflex rohovky (33%), nystagmus (26%), hypestézie obličeje (26%).

Vyhodnocení (studie pacienta s technickými metodami) ukazuje zvětšení porus acousticus internus při CT vyšetření, zvětšení nádorů v oblasti cerebello-pontinového úhlu při MRI vyšetření gadoliniem, ztrátu sluchu při audiometrických studiích a možná patologické nálezy při elektrolytické agmografii. Někdy jsou zvýšené hladiny bílkovin ve studiích s alkoholem.

„Kardinálním příznakem“ nemoci je bilaterální akustický neurinom. (Svým kardinálním příznakem je porucha definována.)

Pojem „diagnostická kritéria“ označuje kombinaci příznaků, která lékaři umožňuje zjistit diagnózu příslušného onemocnění. V případě NF II jsou diagnostická kritéria následující:

Progrese onemocnění

U NF II akustické neuromy obvykle postihují mladé lidi, zatímco u sporadických forem akustických neuromů je výskyt nádoru omezen na starší lidi.

Existují dvě formy NF II:

Včasná diagnóza umožňuje lepší plánování terapie u mladých pacientů s NF II. V mnoha případech je ztráta sluchu přítomna po dobu 10 let před stanovením správné diagnózy. V časné fázi onemocnění může u mnoha pacientů ochránit funkci obličejového nervu operace akustického neurinomu. Ve vybraných případech pacientů s velmi malými nádory a dobrým oboustranným sluchem může operace nabídnout možnost dlouhodobého zachování sluchu.

Pacienti s fenotypem Wishard trpí po chirurgické léčbě mnohočetnými recidivami nádoru. V případě ochrnutí lícního nervu mohou svaly očních víček ztratit pohyblivost, což vede k zánětu spojivek a poranění rohovky. „Lidloading“ (implantace malých magnetů, zlatých závaží nebo pružin do víčka) může pomoci těmto komplikacím předejít. Mezi další prostředky zachování zdraví rohovky patří tarsorrhaphy, kdy jsou oční víčka částečně sešita, aby se zúžilo otevírání oka, nebo použití punktálních zátek, které blokují kanálek, který odvádí trhliny ze spojivkového vaku. Všechny tyto techniky šetří vlhkost z slzných žláz, která promazává rohovku a předchází poranění .U většiny pacientů s NF II se rozvine šedý zákal, který často vyžaduje výměnu čočky. Děti postižených rodičů by měly každý rok podstoupit odborné vyšetření, které by odhalilo vyvíjející se nádory. Učení znakové řeči je jedním z prostředků přípravy pro ty, kteří s největší pravděpodobností utrpí úplnou ztrátu sluchu.

Operativní terapie akustického neuromu

Existuje šest různých chirurgických technik pro odstranění akustického neuromu. Tři se používají jen zřídka. Volba přístupu je dána velikostí nádoru, sluchovou schopností a celkovým klinickým stavem pacienta.

Langerovy nádory lze léčit buď translabyrintním nebo retrosigmoidním přístupem, v závislosti na zkušenostech chirurgického týmu. U velkých nádorů je šance na zachování sluchu malá, dokonce i s retrosigmoidním přístupem. Když je sluch již špatný, translabyrintní přístup lze použít i u malých nádorů. Malé lateralizované nádory u pacientů s dobrým sluchem by měly mít střední fossa přístup. Když je umístění nádoru více mediální, může být retrosigmoidní přístup lepší.

Jiná chirurgická technika může prodloužit použitelný sluch, když vestibulární schwannom narostl příliš velký, aby se dal odstranit bez poškození kochleárního nervu. Při dekompresi IAC (vnitřního zvukovodu) se používá přístup střední fosy, aby se odhalila kostnatá střecha IAC bez jakéhokoli pokusu o odstranění nádoru. Kost překrývající akustický nerv se odstraní, což umožní nádoru expandovat vzhůru do střední lebeční fosy. Tímto způsobem se sníží tlak na kochleární nerv, čímž se sníží riziko další ztráty sluchu v důsledku přímé komprese nebo obstrukce cévního zásobení nervu.

Radiochirurgie je konzervativní alternativou k lebeční bázi nebo jiné intrakraniální chirurgii. Při konformních radiochirurgických technikách je terapeutické ozařování zaměřeno na nádor a šetří expozici okolním normálním tkáním. Ačkoli radiochirurgie může zřídka zcela zničit nádor, může často zastavit jeho růst nebo zmenšit jeho velikost. I když je ozařování méně bezprostředně škodlivé než konvenční chirurgie, je s ním spojeno vyšší riziko následných maligních změn v ozářených tkáních a toto riziko je vyšší u NF2 než u sporadických (non-NF2) lézí.

Řízení ztráty sluchu v NF2

Protože ke ztrátě sluchu u pacientů s NF2 dochází téměř vždy po získání verbálních jazykových dovedností, pacienti se ne vždy dobře integrují do kultury neslyšících a spíše se uchylují k technologii sluchové asistence. Nejdokonalejším z těchto zařízení je kochleární implantát, který může někdy obnovit vysokou úroveň sluchové funkce i v případě, že je přirozený sluch zcela ztracen. Bohužel množství destrukce kochleárního nervu způsobené typickým NF2 schwannomem často použití takového implantátu vylučuje. V těchto případech může sluchový implantát mozkového kmene (ABI) obnovit primitivní úroveň sluchu, která po doplnění odečítáním ze rtů může obnovit funkční porozumění mluvené řeči.