Jaterní encefalopatie

Jaterní encefalopatie (někdy hepatoencefalopatie) je potenciálně reverzibilní neuropsychická abnormalita v prostředí jaterního selhání, ať už chronického (jako u cirhózy), nebo akutního. Může být diagnostikována pouze po vyloučení jiných neurologických, psychiatrických, infekčních a metabolických etiologií.

Při závažném poškození jater se toxické látky normálně odstraňované játry hromadí v krvi a narušují funkci mozkových buněk. Pokud dojde také k portální hypertenzi a následnému obcházení jaterního filtračního systému krve proudící ze střev, mohou tyto toxické látky putovat přímo do mozku, aniž by byly modifikovány nebo vyčištěny. Příznaky mohou zahrnovat poruchu poznávání, třes s třesem (asterixis) a sníženou úroveň vědomí včetně kómatu (jaterní kóma nebo kóma jater), edém mozku a nakonec smrt.

Jaterní encefalopatie vede ke změně kognitivních funkcí. Ta se může pohybovat od drobných deficitů vyšších duševních funkcí (v mírných případech) až po otupělost a kóma (v závažných případech). Pokud se neléčí, může těžká jaterní encefalopatie způsobit smrt.

Jedním z nejranějších projevů jaterní encefalopatie je „reverze ve dne v noci“. Jinými slovy, postižení jedinci mají tendenci spát ve dne a v noci bdít. Dalším časným projevem je porucha prostorového vnímání. To se může projevit tím, že si pacient povšimne špatné schopnosti kopírovat nebo kreslit různé jednoduché obrázky, např. kostku, hvězdičku, hodiny. Tento deficit lze také prokázat provedením testu, při kterém si pacient spojí několik náhodně umístěných teček na listu papíru („trail test“ nebo „numbers connecting test“).

Kromě změněné úrovně vědomí je charakteristickým znakem jaterní encefalopatie při fyzikálním vyšetření přítomnost asterixisu. Ten se zjišťuje tak, že pacient natáhne natažené ruce a ruce a natáhne zápěstí dozadu. V přítomnosti asterixisu dochází k nesynchronizovanému, přerušovanému mávání zápěstím. Asterixis není specifický pro jaterní encefalopatii. Může být také pozorován ve stavech, jako je selhání ledvin a zadržování oxidu uhličitého.

Inhibiční kontrolní test (ICT) může být rychlejší způsob diagnostiky jaterní encefalopatie než standardní psychometrické testy (průměrná doba podávání 15 minut versus 37 minut)

Ačkoli nástup jaterní encefalopatie může jednoduše odrážet zhoršení základního onemocnění jater, může být také způsoben řadou nezávislých faktorů, z nichž každý je sám o sobě léčitelný. Studie totiž ukázaly, že většina případů je způsobena jedním (nebo více) z těchto urychlujících faktorů. Je tedy zásadní, aby se u pacientů s nově vzniklou jaterní encefalopatií hledaly možné urychlující faktory a v případě objevení takového urychlujícího faktoru byla zahájena specifická léčba.

Prakticky jakákoli metabolická porucha může vyvolat jaterní encefalopatii. Častými viníky jsou hyponatrémie (často vznikající v důsledku diuretické léčby nebo jednoduše jako komplikace edému typicky se vyskytujícího u pokročilé cirhózy), hypokalémie (opět často v důsledku diuretického užívání), alkalóza, dehydratace, hypoglykémie (stav, ke kterému jsou lidé s cirhózou náchylní) a selhání ledvin i mírného stupně.

Stejně tak existuje řada léků, jejichž užívání může vyvolat jaterní encefalopatii. Patří mezi ně benzodiazepiny (např. diazepam, lorazepam), narkotika a diuretika. Požití alkoholu, ať už byl či nebyl příčinou onemocnění jater pacienta, může také vyvolat jaterní encefalopatii.

Infekce je významným urychlovačem jaterní encefalopatie. V některých případech je jediným klinickým projevem infekce rozvoj encefalopatie. Ve skutečnosti se jedná o častý jev u pacientů, jejichž ascites se infikoval (tj. spontánní bakteriální peritonitida).

Někdy jaterní encefalopatie vzniká v důsledku toho, že pacient nedodržuje omezení bílkovin v potravě. Vzhledem k obecné nechutnosti stravy s nízkým obsahem bílkovin je nedodržování předpisů běžné, a tudíž i jeho účinek na vyvolání encefalopatie.

Krvácení do žaludku nebo tenkého střeva (obojí se vyskytuje se zvýšenou frekvencí u lidí s onemocněním jater a/nebo portální hypertenzí) může také vést k jaterní encefalopatii. Krev obsahuje velké množství bílkovin ve formě plazmatických bílkovin a hemoglobinu. Přítomnost krve v žaludku nebo tenkém střevě tedy představuje bílkovinovou zátěž, která se v důsledku bakteriálního metabolismu v lumen střeva přeměňuje na potenciálně toxické produkty, jako je čpavek.

Určité chirurgické zákroky používané k léčbě portální hypertenze běžně vedou k rozvoji jaterní encefalopatie. Například operace ke zmírnění tlaku v portální žíle jejím napojením na žílu slezinnou nebo jiné systémové žilní cévy mají za následek odklonění příchozí střevní žilní krve z jater. To znamená, že taková krev nesoucí amoniak nebude moci být „čištěna“ játry. Výsledkem může být encefalopatie. Podobně, nedávno vyvinutý postup „TIPS“ (transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat) často urychluje jaterní encefalopatii (přibližně 30 procent pacientů, kteří ji podstupují).[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

Klasifikace a klasifikace

Na Světovém gastroenterologickém kongresu v roce 1998 ve Vídni byla předložena navržená klasifikace jaterní encefalopatie pro standardizaci podtříd. Podle této klasifikace je jaterní encefalopatie dále rozdělena do typů A, B a C.

Trvání a charakteristiky jaterní encefalopatie byly navíc rozděleny na epizodické, perzistentní a minimální. Termín minimální encefalopatie (MHE) je definován u pacientů s cirhózou, kteří nevykazují klinicky zjevnou kognitivní dysfunkci, ale v neuropsychologických studiích vykazují kognitivní poruchu. To je stále důležité zjištění, protože bylo prokázáno, že minimální encefalopatie zvyšuje počet dopravních nehod a jejich porušení.

Hodnocení závažnosti perzistentní jaterní encefalopatie je založeno na West Havenských kritériích pro semikvantitativní klasifikaci duševního stavu s odkazem na míru zhoršení autonomie, změny vědomí, intelektuální funkce, chování a závislost na terapii.

Vzhledem k přítomnosti jizev v játrech, cirhóza vede k obstrukci průchodu krve játry způsobuje portální hypertenzi. To znamená, že je obtížné pro krev ze střev projít játry se dostat zpět do srdce. Portal-systémové anastamózy ("zkraty") rozvíjet, a portální krev (ze střevních žil) bude bypass játra a vrátit se do srdce jinou cestou bez absolvování první-pass detoxikace játry.

Navíc při cirhóze a jiných formách onemocnění jater nebudou poškozená játra fungovat tak dobře, jak by měla, takže ani krev, která cestuje játry, nemusí být tak detoxikovaná, jak by jinak byla. Ve skutečnosti, pokud je stupeň poškození a poruchy jater vážný, pak i při absenci portální hypertenze a následném bypassu jater krví přicházející ze střev dojde k jaterní encefalopatii. Tak tomu může být například po těžkém úrazu v důsledku otravy acetaminofenem nebo akutní virové infekci (např. hepatitida A).

Toxické látky, které se hromadí při selhání jater a ovlivňují mozek, stále nejsou dobře známy. Předpokládá se, že mezi ně patří amoniak (NH3) a merkaptany. Amoniak se normálně přeměňuje na močovinu v játrech a stejně jako u merkaptanů vzniká bakteriálním rozpadem bílkovin ve střevech.

Amoniak může procházet hematoencefalickou bariérou, kde způsobuje otok podpůrných buněk mozku (astrocytů). Otok mozkové tkáně zvyšuje nitrolební tlak a může vést ke kómatu nebo smrti prostřednictvím kýly mozkového kmene.

Dokonce i 'minimální jaterní encefalopatie' může mít prospěch z léčby.

Tradičně se předpokládá, že nadměrný příjem bílkovin vede ke zvýšené tvorbě amoniaku, který při závažném poškození jater akumuluje a zhoršuje jaterní encefalopatii. Zatímco je známo, že velmi velké množství bílkovin (například gastrointestinální krvácení, protože krev je bohatá na bílkoviny) urychluje encefalopatii, byla vyvrácena nutnost omezení bílkovin u pacientů s chronickým onemocněním jater. Protože chronické onemocnění jater je katabolický stav, vedla by strava s omezením bílkovin k podvýživě bílkovin a negativní bilanci dusíku.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

Souběžná hypokalémie by měla být korigována, protože hypokalémie zvyšuje produkci amoniaku ledvinami a může podporovat přeměnu amoniaku na amoniak, který může procházet hematoencefalickou bariérou.

Laktulóza je sloučenina, která vyvolá osmotický průjem, čímž se zkrátí doba, po kterou střevní bakterie metabolizují bílkoviny na amoniak ve střevě. Dále se okyselí prostředí v lumen střev. To podporuje přeměnu lumenálního amoniaku (NH3) na amoniak (NH4+), který by se díky svému čistému náboji měl méně snadno vstřebávat do krevního řečiště z lumen střev. Navzdory tomuto teoretickému a přitažlivému mechanismu metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií mezinárodní Cochrane Collaboration zjistila přínos, ale naznačuje, že existuje jen málo důkazů pro jeho preferované použití k léčbě jaterní encefalopatie. Stejně dobře totiž působí jakýkoli lék (projímadlo), který urychlí průchod střevem, čímž se zkrátí doba, po kterou bakterie metabolizují bílkoviny na amoniak.

Pacientům, kteří nemohou užívat perorální léky, lze podávat laktulózu rektálně. V jednom režimu je 300 ml (200 g) laktulózového sirupu (10 g/15 ml) v 1 l vody, která se zadrží po dobu 1 hodiny, přičemž pacient je v poloze Trendelenburg.

Antibiotika mohou být podávána k hubení bakterií přítomných ve střevech, čímž se snižuje bakteriální přeměna bílkovin na amoniak (a další toxické látky). Ačkoli je neomycin účinný, což je nevstřebatelné aminoglykosidové antibiotikum, je v podstatě kontraindikován; bylo zjištěno, že část požité dávky je skutečně absorbována v důsledku zvýšené propustnosti střev, čímž se zvyšuje riziko selhání ledvin a ztráty sluchu (tj. dva z možných vedlejších účinků neomycinu). Zejména první z vedlejších účinků je zvláště znepokojivý vzhledem k již zvýšené pravděpodobnosti selhání ledvin u cirhózy a portální hypertenze (tj. hepatorenální syndrom). Metronidazol byl rovněž zkoumán.

Rifaximin (Xifaxan®) obdržel v roce 2005 status léčivého přípravku pro vzácná onemocnění při léčbě jaterní encefalopatie. Na rozdíl od neomycinu je jeho profil snášenlivosti srovnatelný s placebem. Mnohočetné klinické studie prokázaly, že rifaximin v dávce 400 mg užívané perorálně třikrát denně byl stejně účinný jako laktulóza nebo laktilol při zlepšování příznaků jaterní encefalopatie. Podobně byl rifaximin stejně účinný jako neomycin a paromomycin. Rifaximin byl lépe snášen než katarze i jiná nevstřebatelná antibiotika. Nadále přetrvává řada obav ohledně role rifaximinu v léčbě jaterní encefalopatie. Zbývá určit, zda rifaximin může zlepšit příznaky závažné encefalopatie stejně rychle jako laktulóza. Existují také obavy ohledně nákladové efektivnosti medikace.

Antagonisté benzodiazepinového receptoru

L-ornithin-L-aspartát stimuluje cyklus močoviny a v randomizovaných kontrolovaných studiích vykazoval povzbudivé výsledky.