Ambulantní závazek

Ambulantní závazek odkazuje na zákon o duševním zdraví, který umožňuje povinnou, komunitní léčbu jednotlivců s duševním onemocněním.

Ve Spojených státech se často používá termín „asistovaná ambulantní léčba“ nebo „AOT“ a odkazuje na proces, kdy soudce nařídí kvalifikované osobě s příznaky závažné neléčené duševní nemoci, aby se během života v komunitě držela plánu léčby duševního zdraví. Plán obvykle zahrnuje léky a může zahrnovat i jiné formy léčby. V Anglii zavedl zákon o duševním zdraví z roku 2007 „Community Treatment Orders (CTO)“. V Austrálii se také nazývají Community Treatment Orders a trvají maximálně dvanáct měsíců, ale mohou být obnoveny po přezkoumání soudem. Kritéria pro ambulantní závazek jsou stanovena zákonem, který se liší mezi národy a v USA mezi jednotlivými státy. Některé vyžadují soudní jednání a jiné vyžadují, aby ošetřující psychiatři splňovali soubor požadavků před zavedením povinné léčby. Pokud není soudní proces vyžadován, obvykle existuje forma odvolání k soudům nebo odvolání k tribunálům zřízeným za tímto účelem. Právní předpisy Společenství o zacházení obecně sledovaly celosvětový trend komunitního zacházení. Podrobnosti o zemích, které nemají zákony, které regulují povinnou léčbu, naleznete v právních předpisech o duševním zdraví.

Diskuse o „ambulantním závazku“ začaly v psychiatrické komunitě v 80. letech 20. století po deinstitucionalizaci, což byl trend, který vedl k rozsáhlému uzavírání veřejných psychiatrických léčeben a vedl k propouštění velkého počtu lidí s duševním onemocněním do komunity. V posledním desetiletí 20. století a na začátku 21. století byly v řadě amerických států a jurisdikcí v Kanadě přijaty zákony o „ambulantním závazku“. Do konce roku 2010 přijalo 44 amerických států nějakou verzi zákona o ambulantním závazku. V některých případech přijetí zákonů následovalo po široce medializovaných „tragédiích, kterým se dalo předejít, jako byly vraždy Laury Wilcoxové a Kendry Webdaleové.

Přelomová zpráva společnosti RAND Corporation byla objednána senátním výborem pro pravidla v roce 2001, když se v Kalifornii projednával návrh zákona povolující soudem nařízenou ambulantní léčbu (následně byl přijat a znám jako „Laurin zákon“ pro Lauru Wilcoxovou). Tato 176stránková zpráva byla recenzí založenou na důkazech, která jak hledala v literatuře, tak zpovídala klíčové informátory ohledně jejich vnímání systému asistované ambulantní léčby. Mezi zjištěními:

V přehledu literatury Randová poznamenala, že literatura v roce 2001 neměla vysokou metodologickou kvalitu a že „zatímco může existovat podskupina lidí se závažným duševním onemocněním, u nichž soudní příkaz působí jako páka na zlepšení dodržování léčby, nejlepší studie naznačují, že účinnost ambulantního závazku je spojena s poskytováním intenzivních služeb. Zda mají soudní příkazy vůbec nějaký účinek při neexistenci intenzivní léčby, je nezodpovězenou otázkou“. Nicméně novější studie, jako jsou studie z New York Office of Mental Health (OMH) z let 2005 a 2009, ukázaly, že ambulantní léčba byla účinná.

Tyto studie měly rovněž tendenci vyvracet kritiku odpůrců asistované ambulantní léčby. Studie z roku 2005 zjistila:

Konkrétně studie OMH zjistila, že mezi účastníky programu AOT:

Porovnáním zkušeností příjemců ambulantních závazků za prvních šest měsíců závazku se stejným obdobím bezprostředně předcházejícím závazku studie OMH zjistila:

Jako součást studie OMH provedli výzkumníci z New York State Psychiatric Institute a Columbia University osobní rozhovory se 76 příjemci, aby posoudili jejich názory na program a jeho dopad na kvalitu jejich života. Rozhovory ukázaly, že po absolvování léčby příjemci asistované ambulantní léčby v drtivé většině program podpořili:

Navíc 87 procent účastníků uvedlo, že jsou si jisti schopností svého case managera jim pomoci; 88 procent uvedlo, že se se svým case managerem shodli na tom, na čem je pro ně důležité pracovat, tj. asistovaná ambulantní léčba měla pozitivní vliv na terapeutickou alianci.

V roce 2009 nezávislá studie Dukeovy univerzity o údajném rasismu nenalezla „žádné důkazy, že by program (asistované ambulantní léčby) nepřiměřeně vybíral Afroameričany pro soudní příkazy, ani neexistují důkazy o nepřiměřeném účinku na jiné menšinové populace. Naše rozhovory s klíčovými zainteresovanými stranami napříč státem tato zjištění potvrzují“.

Následné studie potvrdily pozitivní vliv na výsledky, i když oproti studii NY OMH z roku 2005 zmírněné. Studie Kendra's Law z roku 2010 od Gilberta a kol. ukázala, že „pravděpodobnost zatčení u účastníků, kteří v současnosti podstupují asistovanou ambulantní léčbu (AOT), byla téměř o 2/3 nižší (OR .39, p<.01) než u jednotlivců, kteří dosud AOT nezahájili nebo nepodepsali dohodu o dobrovolné službě“. Jiná studie z roku 2010 od Swartze a kol. sledovala žádosti Medicaid a státní zprávy pro 3 576 spotřebitelů AOT z let 1999-2007. Zjistili, že „pravděpodobnost přijetí do psychiatrické nemocnice byla významně snížena o ~25% během počátečního šestiměsíčního soudního příkazu (poměr šancí [OR]=.77, 95CI=.72-.82) a o více než 1/3 během následného šestiměsíčního obnovení příkazu (OR=.59, CI=.54-.65) ve srovnání s obdobím před zahájením soudního příkazu. Podobné významné snížení počtu dní hospitalizace bylo patrné během počátečních soudních příkazů a následných obnovení (OR=.80, CI=.78-.82, & OR-.84, CI=.81-.86).“

Zastánci argumentují tím, že ambulantní závazek zlepšuje duševní zdraví, zvyšuje efektivitu léčby a snižuje náklady. Odpůrci zákonů o ambulantním závazku argumentují tím, že zbytečně omezují svobodu, nutí lidi požívat nebezpečné léky nebo jsou aplikovány s rasovými a socioekonomickými předsudky.

Zatímco mnoho zákonů o ambulantních závazcích bylo přijato v reakci na násilné činy spáchané lidmi s duševním onemocněním, většina zastánců zapojených do debaty o ambulantních závazcích zakládá své argumenty na kvalitě života a nákladech spojených s neléčenými duševními nemocemi a „pacienty s otáčivými dveřmi“, kteří zažívají cyklus hospitalizace, léčby a stabilizace, propuštění a dekompenzace. Zatímco náklady na opakované hospitalizace jsou nesporné, argumenty o kvalitě života spočívají na chápání duševních nemocí jako nežádoucího a nebezpečného stavu bytí. Zastánci ambulantních závazků poukazují na studie provedené v Severní Karolíně a New Yorku, které zjistily určitý pozitivní dopad soudem nařízené ambulantní léčby.

Odpůrci ambulantních závazků uvádějí několik různých argumentů. Někteří zpochybňují pozitivní účinky povinné léčby a zpochybňují metodiku studií, které prokazují účinnost. Jiní poukazují na negativní účinky léčby. Ještě jiní poukazují na rozdíly ve způsobu, jakým jsou tyto zákony uplatňovány. Hnutí za přeživší psychiatrie se staví proti povinné léčbě na základě toho, že objednané léky mají často vážné nebo nepříjemné vedlejší účinky, jako je tardivní dyskineze, neuroleptický maligní syndrom, nadměrný přírůstek na váze vedoucí k cukrovce, závislosti, sexuální vedlejší účinky a zvýšené riziko sebevraždy. Newyorská unie občanských svobod odsoudila to, co považují za rasové a socioekonomické předsudky při vydávání ambulantních závazkových příkazů.